تکنولوژی جراحی اورژانس و تروما رشته اتاق عمل جلسه پنج

• سجاد فتح‌الهی
• اتاق عمل, اورژانس و تروما, تکنولوژی جراحی

مباحث این جلسه شامل :
آسیب به کبد
مانور پرینگل
آسیب به طحال
ویدئوجراحی برداشت طحال

((شرح عمل در پایین متن))

مشاهده در آپارات

مشاهده در یوتیوب

• جزوه جلسه ۵:
• آسیب به کبد:

_وزن کبد بین ۱/۲تا۱/۶  و خون زیادی دریافت می کنند و در نتیجه اگر دچار تروما شود خونریزی زیادی دارد و باید سریع کنترل شود.  خون کل قسمت گوارش نهایتاً به کبد می رود و بعد از انجام یک سری فعل و انفعالات  _از طریق وریدهای کبدی بهIVCو  بعد به قلب می رود.

دراین های عمل های  جراحی  قسمت های آسیب دیده را خارج می کنند  ولی نمی توانند کل کبد را خارج کند زیرا حیات بدون کبد امکان پذیر نیست.

_ نخ کروم کبدی برای دوختن بافت کبد آماده باشد.

_ برای این بیماران لاپاراتومی انجام می دهند ممکن است همراه با آسیب های کبدی آسیب های دیگر احشا را هم داشته باشند.

_ مانور پرینگل در عمل جراحی کبد کاربرد دارد و باعث کنترل خونریزی داخل بافت کبد میشود،  در صورتی که کبد خونریزی داشته باشد و ما محل خونریزی دهنده را پیدا می کنیم و یک قسمت از لیگامان بین کبد و معده را سوراخ می کنیم و یک درن ازش رد می کنیم (مثلاً در آن پنروز یا سوند فولی)   که بتوانیم این قسمت را کنترل کنیم ، با بستن آن خونی به کبد نمی رود  و محل خونریزی دهنده پیدا می شود با سوزاندن  یا دوختن خونریزی را قطع میکنیم . دیگر خونی نمی رود  ترانسفوزیون  باشد بعد  لیگامان را رها می کنیم .(از  لیگامان کبد پورت شریان و همینطور ورید  رد می شود و به داخل کبد می رود)

• آسیب به طحال:

آسیب به طحال به نسبت کبد بیشتر پیش می آید. در اکثر مواقع نمی شود طحال را دوخت  و خیلی وقت ها تروماهای طحال باید اسپلنکتومی(خارج  کردن کل طحال) شوند. خارج کردن طحال تحدید کننده حیات بیمار نیست فقط مقدار ایمنی بیمار کاهش پیدا میکند. شریان اسپلنیک خون را وارد طحال میکند  برای خروج طحال آن  را می بندیم اگر نتوانیم آن را ببندیم  آنقدر خونریزی میکند که بیمار دچار شوک شود.

■ اسپلنکتومی:

وسایل: ست جراحی جنرال

لیگاشور یاهارمونیک، نخ های تای

برش ما  آپرمیدلاین (به صورت رایج)هست.

جراح معمولا قبل از عمل جراحی سایز طحال را می‌داند از طریق اسکن هایی که قبلا انجام شده. اگر سایز آن خیلی بزرگ باشه از بروش میدلاین استفاده می کند اگر کوچک باشد می تواند از انسزیون های دیگری استفاده کند مثل برش ساب کوستال یعنی زیر دنده ای.

اسکراب لنگاز ،تیغ بیستوری ،ریچاردسون ،  کلمپ های مختلف کوچک و بزرگ  معمولاً کلمپ های قویی همچنین هارمونیک یا لیگاشور و کوتر را آماده می کند

( معمولاً در اکتومی ها  خیلی وسیله خاصی استفاده نمی شود و بیشتر کار را دست جراح انجام  می‌دهد) اسکراب تیغ را به جراح می دهد بعد از چک موضع  برش را ایجاد می کند  و لایه به لایه پایین میرود با خون گیری می کند اسکراب با جراح پیش می رود.  طحال را می بینند اسکراب با ریچاردسون بلند یا دیور یک سمت لایه شکم را کنار می‌زند تا جراح راحت‌تر کارش را انجام دهد. جراح اول سعی می کند که به لسر ساک وارد شود اومنتوم را باز می‌کند و دسترسی را ایجاد می کند باید طحال را از بافت های اطرافش و لیگامان ها جدا کند و در نهایت بستن شریانها و همچنین ورید ها.  جراح با هارمونیک یا لیگاشور کار میکند(  تفاوت:هارمونیک دستگاهی هست که دقت کارش خیلی بالا است وتیغه های کوچکی دارد در نتیجه سرعت کار پایینی دارد مناصب و عمل های وسیع با سرعت زیاد نیست اما لیگاشور سرهای بزرگ دارد و به راحتی در عمل های وسیع  می‌توان از آن استفاده کرد)

جراح ابتدا  گاسترو اسپلنیک لیگامنت رو باز می کند بعد لیگامان شورت گاستریک آرتری( البته نیاز به نبود چون عروق کوچکی دارت) و مرحله به مرحله جلوتر می رود. اسکراب وسیله خاصی استفاده نمی‌کند و از دستش برای اکسپوژر استفاده می کند. از اصول برداشت عضو اول بستن شریان هست به خاطر تخلیه خون درون بافت از طریق ورید. مهمترین چیزی که جراح دنبال آن است شریان عضو است،جراح شریان را پیدا می کند وبا یک کلمپ از بافتهای اطراف آن را جدا میکند(  دیویژن) و با یک نخ تای   دور شریان شناسایی شده یک دور  پیچیدند و انتهای نخ را یک کلمپ زدند.جراح اومنتوم و دیگر بافت ها را از طحال جدا میکند  بعد پریتوئن  اطراف هلیوم یا همان ناف طحال( قسمتی که عروق و تمامی شریانها و وریدها به آنجا وارد می شوند)را باز میکند.  اسکراب با یک گاز مانته  بافت ها را کنار میزند،جراح لینو رنال لیگامنت که در واقع  درقسمت پوستریور طحال است را آزاد  می کند و طحال کاملاً  آزاد می‌شود و آن را خارج می کنند( باید به بستر جاهایی که آزاد شد توجه کنند چون این قسمت ها خونریزی دارند در ایران در انتهای عمل جراحی سعی می‌کنند از کوتر  بای پلار استفاده کنند جهت خونگیری) بعد شریان و ورید را می بندند.

برای جلوگیری از فیستول شریانی وریدی ورید و شریان را جدا جدا  لیگیتور  می‌کنند، البته ریسک فیستول شدن در این قسمت کم هست و در مواقع اورژانس لازم نیست جدا باشد( در مواردی مثل خارج کردن کلیه چون فشار عروقش خیلی بالا هست این احتمال هست ولی در مواردی که بافتی  مثل طحال  دارید  که حجم خون وارده به آن کمتر است شریان و ورید را با هم ببندید).

جراح جهت اطمینان ۳ تا کلمپ میزند،  دوتا پایین یکی در قسمت  عضو. لیگیشن عروق را با نخ ویکریل انجام دادند(  در ایران بیشتر  سعی می‌کنند از نخ سیلک۰/۲،۰/۳و۰ و در موارد کمی که شریان خیلی بزرگ هست نخ ۱ استفاده کنند) بعد بافت  را جدا کردند  و به پاتولوژی دادن. در انتها  شستشوی موضع سرم هم دمای بدن را انجام می دهند و جراح چک میکند که لیک نداشته باشد و  خشک کردن شکم،همچنین شمارش گازها و لنگازها و وسایل و مواردی که ممکن است در بدن جا بماند.

بافتی را به عنوان مارژین از اطراف طحال به پاتولوژی دادند که متوجه شوند سطح متاستاز ما چقدر است، اگر متاستاز نبود عمل را می بندند اما  اگر  متاستاز داده باشد عمل را ادامه می دهند و اگر کنسری باشد آن را برمیدارند.

نکته: در این جراحی باید مواظب باشیم که با اکارتور یا دستتون با هر وسیله ای دیگر به پانکراس که یک عضو شکننده و حیاتی است آسیب وارد نکنید. سر و دم پانکراس را در این عمل جراحی میبینیم.

با تشکر از خانم همائی

سجاد فتح‌الهی وب‌سایت

با سلام؛ بنده سجاد فتح‌الهی کارشناس ارشد اتاق عمل هستم. سوالی داشتید لطفا توی کامنت ها بپرسید،قطعا پاسخ خواهم داد. استفاده از همه مطالب وبسایت با ذکر منبع "رایگان".