آموزش عمل جراحی تعبیه نیل تیبیا

• سجاد فتح‌الهی
• ارتوپدی, تکنولوژی جراحی

توی این ویدیو به طور مفصل راجع به تعبیه نیل تیبیا صحبت کردم و اونچه لازم بوده گفتم که شامل
پوزیشن
اندیکاسیون ها
نکات ورود نیل
نکات کار با نیل
کامپرشن در محل شکستگی
اناتومی ناحیه
موارد مهم آسیب به ارگان
و همینطور ساختار نیل و سر هم کردن
هستن
امیدوارم که حوصله کنید و ببینید
درک نیل ارتوپدی در ابتدا مقداری مشکله ک سعی کردم به شکل ساده ای توضیحش بدم .

((شرح عمل در پایین متن))

مشاهده در آپارات

مشاهده در یوتیوب

نیل تیبیا
از تکنیک های رایج در درمان شکستگی ها استفاده از میله ای فلزی درون ضخامت استخوان وبه عبارتی در مغز استخوان است که از بیرون با چندین پیچ به استخوان فیکس میشود و بدین طریق سبب ثابت شدن استخوان میگردد.
نیل های اینترلاک عموما در شکستگی های استخوان های بلند همچون فمور تیبیا و هومروس کاربرد دارند.
استفاده از نیل به دلیل انسزیون کوچک و تهاجم کمتر و کاهش عوارض پس از جراحی و تسهیل در جوش خوردگی و ترمیم زودتر با استقبال روبرو شده است.
در درمان شکستگی ها دو مقصود پیگیری میشود. اینکه قطعات شکسته شده در یک راستا قرار بگیرند و نسبت به هم ریداکشن داشته باشند که نیل این اهداف را عملی میکند.
نیل ها را میتوان در شکستگی های پروگزیمال ،شفت و یا دیستال استخوان استفاده کرد بدین منظور میتوان از نیل های expert استفاده کرد
این نیل های تخصصی علاوه بر شفت برای پروگزیمال و دیستال نیز کاربرد دارند.اینگونه که در قسمت شکسته شده پیچ های بیشتری تعبیه شده است.مثلا اگر شکستگی در قسمت پروگزیمال باشد در ان قسمت نسبت به دیستال پیچ های با تعداد بیشتر استفاده میشود تا استابیلیتی استخوان و نیل افزایش یابد.
البته در یک قاعده کلی در هر سمت نیل و شکستگی حداقل دو پیچ به کار میرود.پیچ های نیل به نام پیچ bolt شناخته میشوند که یکسری ویژگی های خاص من جمله core بزرگ و نوک selfdrill دارند و بر دونوع کورتیکال و کنسلوس طبقه بندی میشوند.
آناتومی
مفصل زانو:در محل تلاقی کوندیل های تحتانی فمور و فوقانی تیبیا یک مفصل سینوویال لولایی به نامknee joint وجود دارد.در سطح تحتانی و خلفی کوندیل های فمور یک سطح مفصلی برای تیبیا و درسطح قدامی کوندیل ها سطح مفصلی جهت اتصال به استخوان کشکک یا پتلا وجود دارد
پتلا یک استخوان سزاموئید به عرض ۵ سانتی متر که در ضخامت وتر عضله چهار سر ران قرار گرفته است.
تاندون های پتلا رشته های کوادری سپس هستند که از فمور و بالای کشکک وارد ضخامت ان شده و به توبروزیته تیبیا در پایین متصل میگردد.
Entery point یا نقطه ورود محل ورود نیل به درون استخوان است.در نیل گذاری تیبیا برای تعیین ان ابتدا توبروزیته تیبیا مشخص شده و از قسمت تقریبا مسطح بالای ان بین پتلا و توبروزیته نیل وارد میشود.در سطح فوقانی کوندیل های تیبا دو ساختمان لیفی غضروفی به نام مینیسک وجود دارد که باعث تطابق سطوح مفصلی ران و تیبیا شده و به استواری سطوح مفصلی کمک میکند.مینیسک داخلی به شکل c بوده و روی کوندیل داخلی سوار میشود.مینیسک خارجی به شکلo بوده و روی کوندیل خارجی قرار گرفته است.
هنگام تعیین نقطه ورود و آغاز نیل گذاری احتمال اسیب به دوقسمت وجود دارد الف)تاندون پتلا
ب)شاخ Anterior مینیسک خارجی
اگر نیل کمی بالاتر از نقطه ورود باشد احتمال اسیب به مینیسک خارجی وجود خواهد داشت
سیرکولر
اماده ساختن اتاق .فراهم کردن امکانات رایج در عمل های ارتوپد شامل دستگاه تورنیکه. دستگاه c arm کوتر.بسته به نوع پوزیشن ساید ها و رول های لازم در اتاق باشند.
بیمار به اتاق اورده شده و روی تخت مستقر شود.
مشخصات بیمار با دستبند وی و پرونده و به صورت شفاهی تطبیق داده شود.
پای مورد عمل سمت چپ یا راست از بیمار پرسیده شده و در پرونده نیزز چک شود
تکمیل پرونده
اماده ساختن بیمار برای پوزیشن دهی
در صورت استفاده ساکشن نیز اماده باشد
در صورت استفاده و روتین جراح از کوتر ،پلیت چسبانده شود.
ست جنرال ارتوپدی، ست شرکتی،ست نیل،ست ریمر،دریل،پلیت کوتر،لوله ساکشن،کاور c arm ، دو پک جراحی برای درپ،دستکش استریل،بیستوری ۲۰،ابزار تک پیچ مورد استفاده.نخ های ویکریل و نایلون به سایز های مختلف در اتاق اماده باشد.
تورنیکه بیمار پس از پیچاندن چندین لایه ویبریل بالای زانوی وی روی ان بسته شود.
نکته مهم:در این جراحی تورنیکه بسته میشود تا در صورت خونریزی روشن شود.به طور روتین تورنیکه on نمیشود چراکه حین ریم کردن مغز استخوان داخل ان بر اثر اصطکاک گرم میشود و اگر خونرسانی مختل شود تنظیم دمای ناحیه به درستی رخ نمیدهد و ترمیم با تاخیر می افتد.
پرپ اولیه ناحیه مورد عمل از بالای زانو تا انتهای انگشتان با بتادین قهوه ای توسط سیرکولر انجام میشود
کمک در پوزیشن دهی
متصل کردن اتصالات حین عمل
شرح عمل و اسکراب:
بیهوشی جنرال یا اسپاینال بنا به نظر تیم جراحی و بیهوشی و شرایط بیمار
پوزیشن سوپاین بدین صورت که پای بیمار اویزان باشد یا از ساید هایی که زیر زانوی بیمار قرار میگرند و به تخت متصل هستند استفاده میشود.
پرپ ثانویه از چند سانت بالای زانو تا انتهای انگشتان
درپ بسته به نوع پوزیشن متفاوت است
اگر پا اویزان باشد:ابتدا یک شان بزرگ زیر پای بیمار به سمت کودال.دو شان کوچک در بالای زانو.یک شان بزرگ زیر پای بیمار روی تخت به سمت پایین پا.شان بزرگ به عنوان پرده.یک شان کوچک لبه تخت زیر پای اویزان.دوباره یک شان به سمت پایین پا و در نهایت شان پرفوره.
اگر پا به صورت خمیده روی تخت باشد:یک شان بزرگ زیر پا به طرف پایین پا،یک شان کوچک زیر پا.شان کوچک بالای زانو. شان بزرگ زیر پا.یک شان بزرگ به عنوان پرده.در نهایت پرفوره
*اسکراب در سمت جراحی می ایستد
ابتدا جراح با مارکر پلن جراحی را مشخص میکند
موقیت اناتومیکی محل را مشخص میکند تا بدون اسیب به سایر بخش ها عمل انجام شود.
برای تعیین نقطه ورود و شمای کلی از محل ابتدا یک گاید روی پوست قرار داده میشود و اقدام به عکسبرداری میگردد تا کشکک و توبروزیته نسبت به گاید مشخص گردند.
بیستوری به جراح داده شده تا انسزیون در ناحیه زده شود.برش لایه ها به ترتیب پوست زیرجلد غشای روی تاندون پتلا.روی تاندون غشایی وجود دارد که برش داده میشود.
اسکراب در اکسپوز دهی ناحیه و خونگیری نقش موثری ایفا میکند.
در محل نقطه ورود لایه ای چرلی اطراف تاندو ها وجود دارد که بایستی کنار زده شوند.
حال اقدام به عکس برداری از ناحیه میکنیم.بایستی دو نمای AP و لترال را داشته باشیم چونکه برای پین گذاری و همچنین قرار دادن نیل بایستی دقیقا در وسط کانال استخوان باشیم که تنها با داشتن یک عکس دو بعدی دستگاه فلوئوروسکوپی امکان پذیر نیست.
پس از تخمین محل نقطه ورودی بایستی کورتکس استخوان سوراخ شود.بدین منظور از awl استفاده میکنیم.
در هر مرحله به منظور اطمینان از محل صحیح ابزار در استخوان اقدام به عکسبرداری میشود.
سپس از starter یا ریمر ۱ استفاده میشود.
ریمر ۱ نوعی ریمر دستی است که جهت ریم کردن کانال استخوانی در قسمت ۱ شکستگی استفاده میشود(به منظور گشاد کردن نقطه ورودی)
در مرحله بعدی با پین اولیو که روی جی کوپس قرار گرفته است وارد کانال میشود.پین اولیودر انتهای خود ساخناری کج دارد و کمی بالاتر از محل کج شدگی حالتی گرد و توپ مانند. این پین بایستی از دو قسمت شکستگی عبور کند و سپس با ریمر کانال استخوان ریم شود که ریمر روی پین اولیو سوار میشود.انتهای کج پین برای تسهیل عبور پین از دو قسمت شکسته شده است و انتهای گرد ان به منظور جلوگیری از حرکت و پیشروی بیش از حد ریمر حین ریم کردن و اسیب به سطح مفصلی.
برای عبور پین از بین دو قسمت شکسته شده باید دوقسمت نسبت به هم ریداکشن بگیرند و در یک راستا باشند.جراح به کمک اسکراب قطعه دیستال را در راستای پروگزیمال قرار میدهد و پین را وارد میکند.
در برخی شکستگی ها دو قطعه نسبت به هم جا به جا شده اند که امکان پین گذاری نیست در چنین مواردی میتوان با برش از روی پوست و با کلمپ های پوینتی ریداکشن این کار را انجام داد.
عکسبرداری در این مرحله جهت حصول اطمینان از محل گاید ضروری است.
حال پس از اطمینان از محل گاید ریمر ها به ترتیب سایز از کوچک به بزرگ روی دریل سوار شده و وارد میشوند.
از وظایف اسکراب حین ریم کردن کانال استخوانی کشیدن پا به طرف پایین است تا استخوان حین ریم شدن در یک راستا باشند.
برای شروع ریم کردن بایستی از ابزاری به نام tissue protector استفاده کرد.این وسیله با قرار گرفتن در ناحیه ورود از اسیب ریمر به تاندون های پتلا و پوست بیمار جلوگیری میکند.
برای جلوگیری ازاسیب به تاندون پتلا و توبروزیته ان بایستی ابتدای ورود ریمر با فشار دست انرا وارد کرد و در انتها نیز حین خروج با اعمال فشار دست ان را خارج نمود.
اسکراب در حین ریم کردن با ریمر های کانوله توسط جراح بایستی گاید پین را کلمپ کند تا گاید از کانال استخوان خارج نشود.گاید بایستی حین ریم کردن همواره داخل کانال استخوانی باشد.
سایز ریمر ها نیم سایز نیم سایز افزایش می یابد.ریمر از سایز کوچک به بزرگ استفاده میشود.
همواره سایز نیل ، نیم الی یک سایز کوچکتر از اخرین ریمر مورد استفاده است.
برای نیل گذاری بایستی پین اولیو با یک پین معمولی تعویض گردد.بدین منظور از exchange tube استفاده میشود که یک لوله پلاستیکی است که روی اولیو سوار شده و وارد کانال میشود اولیو از وسط ان خارچ شده و یک پین معمولی جایگزین میشود و در نهایت تیوب خارج میگردد.
علت استفاده از تیوب گم نکردن مسیر و عدم تغییر وضعیت استخوان شکسته شده است.
پس از تعویض پین بایستی نیل که از قبل اندازه گیری شده روی دسته خود (jig) سوار شود به به ارامی و با حرکات دورانی وارد استخوان میشود.
*همیشه دسته نیل باید یه طرف مدیال باشد
اسکراب حین نیل گذاشتن انتهای مچ پا را به سمت پایین کشیده و با اعمال فشار در ناحیه شکسته قطعات را در یک راستا قرار میدهد تا نیل وارد شود.
پس از جایگذاری نیل پین گاید را خارج میکنیم و باید پیچ های نیل را در محل تعبیه شده برای انها کار گذاشت.
با کمک گاید های مخصوص خود شرکت سازنده نیل یا گاید های لترال و با کمک اسلیو میتوان محل ورود پیچ را انسزون داد سپس با دریل محل انرا تپ کرده و پیچ ها را کارگذاشت.
پیچ ها معمولا مدیال به لترال هستند
*گاهی در عکس های c arm فاصله کوچکی میان دو قطعه شکسته شده است.بایستی دو قطعه را نسبت به هم کامپکت کرد.بدین منظور روش های مختلفی وجود دارد.مثلا میتوان پیچ های قسمت دیستال را گذاشتن و سپس نیل را به طرف بالا کشید یا اینکه پیچ های پروگزیمال را گذاشت و با ضربه به انتهای اندام دو قطعه را به هم نزدیک کرد. استفاده از هر روش به روتین جراح و البته محل شکستگی وابسته است.بدین صورت ذو قطعه نسبت به هم ریداکشن میگیرند.
نکته:همیشه jig ها به صورت لترال و مدیال نیستند
در برخی نیل ها که موقعیت پیچ ها نسبت به هم متقاطع است از Anterior guide استفاده میشود که عملکردی همچون jig دارند با این تفاوت که این دسته راهنما به صورت دایره ای حول محور استخوان است
پس از قرار دادن پیچ های پروگزیمال و دیستال نیل گذاری به پایان میرسد
لایه ها بایستی دوخته شوند هم در محل نقطه ورود و هم در ناحیه انسزیون محل ورود پیچ ها.
شیت پتلا با ویکریل دوصفر.زیرجلد ویکریل دوصفر کات .پوست با نیلون سه صفر یا استاپلر
در نهایت شست وشوی موضع و پانسمان.جذا کردن اتصالات متصل به بیمار و تغییر پوزیشن وی.
انتقال به Pacu

با تشکر از آقای علیرضا رمضانی

سجاد فتح‌الهی وب‌سایت

با سلام؛ بنده سجاد فتح‌الهی کارشناس ارشد اتاق عمل هستم. سوالی داشتید لطفا توی کامنت ها بپرسید،قطعا پاسخ خواهم داد. استفاده از همه مطالب وبسایت با ذکر منبع "رایگان".