آموزش جراحی ثابت سازی مفصل مچ پا با دوبله فارسی

• سجاد فتح‌الهی
• ارتوپدی, تکنولوژی جراحی

این آموزش کلیه نکاتی که در رابطه با فیوژن انکل لازم دارید رو توضیح داده
این عمل یکی از عمل های رایج ارتوپدی مچ پا هست و خیلی برای یادگیری مناسبه

مناسب برای دانشجویان و اساتید رشته اتاق عمل و همینطور رزیدنت های ارتوپدی

((شرح عمل در پایین متن))

مشاهده در آپارات

مشاهده در یوتیوب

ثابت سازی مفصل مچ پا

آناتومی و پاتولوژی جراحی

• مفصل مچ پا شامل هفت استخوان است که بزرگترین آن کالکانئوس می باشد که در زیر استخوان تالوس قرار داشته و در تحمل وزن نقش دارد. استخوان کالکانئوس با استخوان کوبوئید،مفصل کالکانئوکوبوئید را تشکیل می دهد.
• تالوس استخوان کوچکی است که بین کالکانئوس و تیبیا و فیبولا قراردارد و با استخوان کالکانئوس (از طریق مفصل ساب تالار) و استخوان ناویکولار(مفصل تالو نویکولاریا به اصطلاح مفصل نویکولار) مفصل می گردد.
• قوزک داخلی (برای استخوان تیبیا) و قوزک خارجی (برای استخوان فیبولا )نیز در تشکیل مفصل مچ پا شرکت دارند.
• به دنبال آسیب هایی که به مفصل مچ پا وارد می شود ممکن است درد ،محدودیت حرکتی و دفورمیتی ایجاد شود .نمونه‌ای از این دفورمیتی ها واروس و والگوس هستند( واروس یعنی متمایل شدن مچ پا به سمت محور مرکزی بدن و والگوس یعنی متمایل شدن به سمت خارج از محور بدن.(

شرح حال

بیمار آقای ۳۰ ساله است که در اثر سقوط از ارتفاع با علائم درد ،تورم و دفورمیتی (واروس)در ناحیه مچ پای چپ  به پزشک مراجعه کرده و بعد از معاینه با تشخیص شکستگی مچ پا به اتاق عمل انتقال داده می شود.

اقدامات تشخیصی قبل از جراحی

گرفتن تاریخچه و معاینه فیزیکی

تصاویر رادیوگرافی در نماهای قدامی- خلفی(AP)، قدامی -داخلی و قدامی- طرفی

تجهیزات و اقلام مربوط به این جراحی

اره- بر-استئوتوم -چکش-متز- تیغ بیستوری ۱۵ یا ۲۰-رترکتور خودکار- پریوست- تورنیکه و کاف آن- ساکشن -کوتر- پین -پیچ-گاز-ویبریل-نخ های جراحی و..

سیر کولری

• بیمار از ریکاوری تحویل گرفته شده و به اتاق عمل منتقل می گردد.
• مشخصات بیمار با بیانات و پرونده چک میشود.
• بیمار در پوزیشن سوپاین قرار می گیرد و یک کیسه شن در زیر لگن سمت مورد نظر قرار داده می شود.
• پلیت کوتر به پشت ساق پای بیمار متصل شده و کاف تورنیکه به همراه۲لایه ویبریل به پای بیمار متصل می‌شود/ ساکشن نیز متصل میشود؛ تمام دستگاه ها در سمت مقابل قرار می گیرد. نور چراغ سیالیتیک در ناحیه اینسیژن متمرکز می گردد.
• لایه اول گان ست پک و دستکش ها باز می شود و وسایل مورد نیاز بعد از باز شدن لایه اول تحویل داده می شود.
• بتادین سبز در داخل گالی پات ریخته میشود/ شمارش گازها تحت نظارت قرار می گیرد.
• اندیکاتورهای اتوکلاو تحویل گرفته می‌شود.
• پرپ اولیه از ناحیه مچ پا شروع می‌شود و تا بخش میانی ساق ادامه داده می شود .در صورت نیاز به برداشت گرفت استخوانی ناحیه کرست ایلیاک نیز ممکن است پرپ گردد.
• دستگاه c-armباید در اتاق عمل آماده باشد.
• در طول عمل وسایل مورد نیاز داده میشود/ سرم داخل رسیور داده می شود/ شست و شو انجام می شود.
• در آخر شمارش گازها با همکاری فرد اسکراب انجام میشود.
• چک لیست جراحی و مواد مصرفی و پرونده بیمار نوشته می شود/اندیکاتور اتوکلاو ضمیمه پرونده می گردد.
• صفحه پلیت کوتر از پای بیمار جدا شده و در انتقال بیمار به برانکارد کمک داده می شود.
• در آخر اتصالات کوتر ،ساکشن،تورنیکه جدا و به جای خود منتقل می‌شوند و اتاق عمل نیز مرتب می گردد.

اسکراب جهت جراحی

★بیمار در پوزیشن سوپاین  و  تحت بیهوشی عمومی یا اسپاینال قرار می گیرد.

۱- اسکراب انجام شده و لایه دوم پک و ست باز می شود وسایل لازم جهت جراحی گرفته میشود.

۲- شمارش گازها در حضور فرد سیرکولر انجام شده و اندیکاتور اتوکلاو سیرکولر تحویل داده می‌شود.

۳- گالی پات در گوشه ترالی جهت گرفتن بتادین سبز قرار داده میشود/میز جراحی چیده شده و تیغ بیستوری ها به دسته متصل شده و پنس رنگ جهت رنگ کردن موضع عمل آماده می‌شود( پرپ ثانویه از ناحیه مچ پا شروع می‌شود وتا بخش میانی ساق پا ادامه داده می شود در صورت نیاز به برداشت گرافت استخوانی ،ناحیه کرست ایلیاک نیز ممکن است پرپ گردد.)

۴-درپ: به روش استاندارد ،اندام درپ می شود و ناحیه ایلیاک کرست نیز اکسپوز می گردد.

۵- کوترو ساکشن به وسیله شانگیر بر روی شان فیکس می شود.

شرح عمل:

نکته:

✯ در این عمل جراحی قرار است سه مفصل مچ پا آرترودزشود.( آرترودز یعنی خشک کردن مفصل؛ قابلیت حرکت کردن مفصل از بین برود.)

✯ در این عمل جراحی چندین لند مارک وجود دارد:۱- لترال مالئول( انتهای استخوان فیبولا)۲-مدیال ملئول (انتهای استخوان تیبیا )۳-عصب superfacial ۴- عصبsural۵-تیبیالیس انتریور ۶-تیبیالیس پوستریور

✯در این عمل ،خط برش در قسمت لترال و مدیال مچ پا با استفاده از این لندمارک ها مشخص می شود :در قسمت لترال مچ پا ،با استفاده از لندمارک های لترال ملئول ،عصبsupersacial ،عصب suralو تقاطع آنها خط برش مشخص می شود. در قسمت مدیال مچ پا نیز با استفاده از لندمارکهای تاندون تیبیالیس قدامی،تیببیالیس پستریور،مدیال ملئول و سافنوس وین که خط برش بین سافنوس وین و مدیال ملئول ایجاد می شود.

✯ کل این عمل با پیچ گذاری انجام میشود؛ از پیچهای های کانولا استفاده می شود( از نوع پارشیال ترد یا فول ترد)

■ ابتدا از سمت مدیال مچ پا برش با تیغ ۱۵ یا ۲۰ زده می شود. در این قسمت قرار است ابتدا مفصل بین تالوس و نویکولار تخریب شود و آن عاملی که باعث شده شکل دهی استخوان مچ پا به شکل واروس باشد اصلاح شود .پوست و زیر جلد  برش داده میشود.

■ اکارتور خودکار قرار داده می شود. در این قسمت ورید صافن دیده می شود ؛باید سعی نمود که این ورید حفظ شود چرا که ممکن است بیمار بعدها عملcabg انجام دهد و اگر در این قسمت ورید صافن آسیب ببیند رگ دیگر قابل استفاده نخواهد بود.

یکسری عروق فرعی از صافن وجود دارد که باید آنها را بست ؛عروق سطحی کوچک نیز با کوتر گرفته می شوند.

■ بعد از رسیدن به مفصل نویکولار،باید آن را تخریب کرد .تخریب کردن مفصل با اره ،بر و استئوتوم صورت می گیرد .یک وج استخوانی از این برداشته میشود.

-ممکن است برای این بیماران از bone separatorاستفاده شود.bone separator در مواردی استفاده میشود که قرار است یک وج استخوانی برداشته شود و باعث میشود که قطعات استخوانی از یکدیگر جدا شوند.

– در این قسمت استئوتوم نیز برای تخریب مفصل کاربرد دارد.

– باید غضروف ها نیز برداشته شود و و آن مقدار از استخوانی که باعث واروس شده تخریب شده و excise  گردد.

-برای اکسپوز در این قسمت می توان ازدو بنت استفاده نمود.

نکته:بعد از قرار دادن bone separatorدر وسط مفصل و برداشتن غضروف ها و تخریب استخوان های آن قسمت، یک حفره به وجود می‌آید که بعدا باید این حفره با استفاده از بن گرفت پر شود.

– بر نیز روی میکرو دریل سوار شده و با استفاده از آن، تخریب مفصل تکمیل می‌شود.از استئوتوم نیز برای تکمیل تخریب استفاده میشود.

نکته: بر وارد مفصل شده و می‌تواند سطح عمیقی از مفصل را تخریب نماید اما اره فقط ابتدای مفصل را از بین میبرد.

■ بعد از تخریب مفصل (مفصل نویکولاربین تالوس و نویکولار)ازاین قسمت از مچ پا عکس برداری انجام شده سپس باید تخریب مفاصل قسمت لترال مچ آغاز گردد.

■ برش در قسمت لترال مچ انجام می شود. خونگیری با کوتر صورت گرفته و بافت نرم این قسمت به صورت فلپ برداشته شده و کنار زده می شود و بعداً نیاز به بخیه زدن آنها نیست( بستن زیر جلد و پوست کافیست).

■باید مفصل بین کالکانئوس و کوبوئید تخریب گردد (مفصلی که بین تالوس و کالکانئوس است نیاز به تخریب ندارد فقط با استفاده از پیچ آرترودز میشود زیرا ممکن است بعد از ثابت سازی ها یک اسکلت در اینجا تشکیل شود.)

■ روند جراحی در این قسمت از مچ پا نیز همانند قسمت دیگر می باشد. باید با استفاده از اره و بر تخریب مفصلی انجام شود .

☆اره ها سایزهای متفاوتی دارند- ممکن است مدرج باشند- ممکن است به میکرو دریل وصل شده یا به طور کل منفصل باشند.

■ تکه های غضروفی نیز برداشته می شوند اما نمی توان از آنها به عنوان بن گرفت استفاده کرد؛ بن گرفتها معمولاً تکه های استخوان اسفنجی هستند .

■ مفصل بین کوبوئید و کالکانئوس تخریب شده تا بعد با استفاده از پیچ به یکدیگر متصل می شوند.

☆ پیچ لترال و پیچ پوستریور تالوس هر دو از نوع پیچ های پارشیال ترد هستند چون قرار است دو قسمت را کنار هم محکم نگه دارند ولی پیچی که در مدیال استفاده میشود یک پیچ فول است که به وسیله آن، تکه های استخوانی شکسته شده کنار یکدیگر نگه داشته می‌شوند نه اینکه به یکدیگر فشرده شوند.

■ در این مرحله باید پین گذاری انجام شود (گاید پین یا یک پین که به صورت موقت از کالکانئوس عبور کرده و در تالوس جایگذاری می‌شود ).پین گذاری این قسمت کار بسیار سختی است؛ به طور کلی این عمل دو تا سه ساعت طول کشیده وجز عمل های سخت محسوب می شود.

برای پین گذاری جراح می‌خواهد یک ریداکشن موقت بگیرد ؛ ابتدا کالکانئوس با استفاده از پین به تالوس متصل می گردد .عکس برداری انجام می شود؛دریل انجام شده سپس پیچ روی دریل سوار می شود ؛در این قسمت از پیچ پارشیال ترد که پیچ بلندی است استفاده می‌شود( پیچهای ankleهمیشه پیچ های بلندی هستند و همیشه هم از پیچ های کنسلوس استفاده میشود( یااز نوع پارشیال یا از نوع فول)

پیچ در زیر پوست وارد شده و داخل میرود. بعدا جای این پیچ ها را حتماً باید بخیه زد.

◇در این قسمت آرترودز کالکانئوس به تالوس(مفصل)تکمیل شده و اکنون باید آرترودز کوبوئید به کالکانئوس(مفصل)انجام شود.

جراح برای انجام آرترودز باید با یک دست خود فقط مچ پا را نگه داشته تا ریداکشن به هم نخورد زیرا استخوان هنوز قوام لازم را به دست نیاورده است.

در این مرحله سایز زده شده و دو پیچ قرار داده می‌شود و کوبوئید و کالکانئوس مجدداً به هم وصل می شود( در سمت مدیال هم ابتدا استخوان نویکولار و تالوس به هم وصل شدند.)

■اکنون باید بن گرفت قرار داده شود که این بن گرفت یا از خود بیمار تامین می شود( یعنی ایلیاک بیمار را قبل از عمل اکسپوز کرده و از آن بن گرفت برداشت می شود) و یا اینکه از آلوگرفت استفاده می شود.

حفره ایجاد شده که پر شود، پیچ ها مفصل مچ پا را نگه خواهند داشت .

در این قسمت گرفتی که قرار داده شد ،با استفاده ازimpactor (شکل ها و سایزهای مختلفی دارد) و ضربات چکش به آن impact‌ می شود.

نکته: برای گرفت ،بهترین استخوان، استخوان کنسلوس است. استخوان کورتیکال نمیتواند گرفت باشد.

■شستشو انجام میشود ولی سمتی که گرفت زده شده ،شستشو نمیشود چراکه گرفت ممکن است جا به جا شود.

■در انتها زیرجلد و پوست بسته شده و آتل گرفته میشود.

★ بعد از پایان عمل وسایل تیز به safety box منتقل می‌گردد.کلیه ابزار و وسایل جمع آوری و با ترالی به مکان مخصوص خود جهت اتوکلاو شدن انتقال داده میشود.

عوارض احتمالی

عفونت موضع جراحی-عدم جوش خوردگی صحیح ناحیه -عدم جوش خوردگی

با تشکر از خانم سحر میمه

سجاد فتح‌الهی وب‌سایت

با سلام؛ بنده سجاد فتح‌الهی کارشناس ارشد اتاق عمل هستم. سوالی داشتید لطفا توی کامنت ها بپرسید،قطعا پاسخ خواهم داد. استفاده از همه مطالب وبسایت با ذکر منبع "رایگان".