آموزش عمل جراحی آشالازی با دوبله فارسی

آشالازی(achalasia)

انقباض دریچه دیستال مری (دریچه LES) که باعث مشکل در غذا خوردن می‌شود.

علائم

علائم آشالازی به طور کلی به تدریج ظاهر می‌شود و با گذشت زمان بدتر می‌شود.

علائم ممکن است شامل موارد زیر باشد:

ناتوانی در بلع (دیسفاژی)، رگورژتاسیون(برگشت محتویات معده)، درد قفسه سینه که دائمی نیست، سرفه در شب، پنومونی (از آسپیراسیون غذا به ریه ها)، کاهش وزن و استفراغ

علل

محققان گمان می‌کنند که علت این بیماری، ممکن است در اثر از بین رفتن سلول های عصبی در مری، عفونت ویروسی یا پاسخ های خود ایمنی باشد. به ندرت ممکن است، آشالازی ناشی از یک اختلال ژنتیکی ارثی یا عفونت باشد.

تشخیص

۱_مانومتری مری:

این آزمایش انقباضات عضلانی ریتمیک در مری هنگام بلع، هماهنگی و میزان شل یا باز شدن اسفنکتر پایین مری و نیرویی که توسط عضلات مری اعمال می‌شود را اندازه گیری می‌کند. این آزمایش در تعیین نوع مشکل تحرک شما ممکن است مفید باشد.

۲_اشعه X و بلع باریوم:

از دستگاه گوارش فوقانی بیمار گرفته می‌شود. همچنین ممکن است از بیمار خواسته شود قرص باریوم را بلع کند که می‌تواند به نشان دادن انسداد مری کمک کند.

۳_آندوسکوپی:

پزشک لوله ای نازک و انعطاف پذیر مجهز به نور و دوربین (آندوسکوپ) را در پایین گلوی بیمار قرار می‌دهد تا داخل مری و معده، معاینه شود. آندوسکوپی همچنین می‌تواند برای جمع آوری نمونه ای از بافت (بیوپسی) مورد استفاده قرار گیرد.

درمان

۱_ ترنس اورال:

از طریق دهان وارد شده و عضله را می‌برند و باعث از بین رفتن انقباض عضله می‌شوند.

۲_ بالون:

بالون را وارد کرده و باد می‌کنند که سبب فشار به عضله و از بین رفتن انقباض عضله می‌شود.

اثر بالن موقتی است ولی با چند بار استفاده، عضله ضعیف می‌شود.

۳_بوتاکس (سم بوتولینوم نوع A):

این شل کننده عضلانی را می توان با سوزن آندوسکوپی مستقیماً به اسفنکتر مری تزریق کرد. تزریق ممکن است نیاز به تکرار داشته باشد.

نکته:اگر در آینده انجام عمل جراحی نیاز باشد، تکرار تزریق آن را دشوارتر می‌کند.

بوتاکس به طور کلی فقط برای افرادی توصیه می‌شود که به دلیل افزایش سن یا سلامت عمومی ، کاندید مناسبی برای اتساع پنوماتیک یا جراحی نیستند. تزریق بوتاکس به طور معمول بیش از شش ماه طول نمی‌کشد.

۴_دارو:

پزشک شما ممکن است، قبل از غذا شل کننده های عضلانی مانند نیتروگلیسیرین (نیترواستات) یا نیفدیپین (Procardia) را پیشنهاد کند. این داروها دارای اثر محدود درمانی و عوارض جانبی شدید هستند. داروها، فقط درصورتی که بیمار گزینه برای اتساع یا جراحی پنوماتیک نیست و بوتاکس کمکی نکرده، مورد استفاده قرار می‌گیرند. این نوع درمان به ندرت نشان داده شده است.

۵_ هلرمیوتومی:

برش عضله مری است که در اتاق عمل به صورت لاپاراسکوپی یا رباتیک انجام می‌شود و باعث شل شدن اسفنکتر و عبور غذا می‌شود.

تایم این عمل جراحی ۵۰ تا ۷۰ دقیقه است و احتمال عود دارد.

عوارض: افرادی که این جراحی را انجام می‌دهند، ممکن است بعداً به بیماری ریفلاکس معده دستگاه گوارش (GERD) مبتلا شوند.

عدم درمان آشالازی ممکن است، باعث افزایش خطر ابتلا به سرطان مری شود.

نکته: بهتر است ابتدا روشهای غیر تهاجمی تر انجام شود و در صورت نتیجه نگرفتن به سراغ راه های تهاجمی رویم.

سیرکولر

سیرکولر بیمار را به همراه پرونده و آزمایشات تحویل گرفت و به اتاق جراحی آورد. اطلاعات بیمار با اظهارات تطبیق داده شد. به بیمار کمک شد که روی تخت برود. پوزیشن آرمچر است. هد رینگ زیر سر بیمار قرار داده شد. ست جنرال و پگ جنرال روی ترالی ها قرار داده شد و بعد از حتمی شدن جراحی و بیهوشی جنرال بیمار، لایه اول ست و پگ باز شد. دستکش های استریل روی پگ باز شد. تیغ بیستوری، مش، نخ پرولن و نایلون و پورت ها، روی ست بازشد. باکس لنز جلوی اسکراب گرفته شد تا برداشته شود. گان اسکراب و جراح بسته شد. نور اتاق کم شد، تا تمرکز بیشتری روی مانیتور و ارگان مورد بررسی باشد و مانیتور جلوی دید جراح قرار داده شد. اندیکاتور از اسکراب تحویل گرفته شد و ضمیمه پرونده شد. شمارش گاز و ست نظارت شد. بتادین سبز در یک گالی پات و بتادین قهوه ای و سرم(برای تمیز کردن لنز)در یک گالی پات دیگر ریخته شد.

انتهای دوربین و لوله گاز لوله به دستگاه ها وصل شد.

هارمونیک، به دستگاه هارمونیک متصل شد.(اگر از کوتر استفاده شد، باید انتهای کوتر را به دستگاه کوتر متصل کرد).

در انتهای عمل چسب برای پانسمان به اسکراب داده شد. سیرکولر تا زمان به هوش آمدن بیمار، باید کنار بیمار بماند.

اسکراب

دستها با بتادین قهوه ای ۳ تا ۵ دقیقه شستشو شد و لایه دوم پگ باز شد و با کمک حوله درون پگ یا گاز دست ها خشک شده و گان و دستکش پوشیده شد. لایه دوم ست باز شد. شمارش ست و گازها انجام شد. گالی پات گوشه میز قرار داده شد تا سیرکولر در آن بتادین بریزد و چند عدد گاز داخل گالی پات گذاشته شد. شان گیر ها و رینگ فورسپس، روی میز قرار داده شد. پورت ها و سوزن ورس و سایر وسایل لاپاراسکوپی روی میز قرار داده شد.

پرپ با بتادین سبز انجام شد.

درپ با ۴ عدد شان ۹۰، دو عدد برزنت و یک پرفوره انجام شد.

تیغ بیستوری و گاز به جراح داده شد و خون گیری انجام شد. و بعد از برش پورتها به جراح داده شد تا جایگذاری شود.

وسیله های مورد نیاز به جراح داده شد اسکراب در صورت نیاز گراسپر ها و دوربین را می‌گیرد. شمارش گاز و ست و سپس بخیه انجام شد. وسایل جمع و شمارش شد. تیغ و سوزن در سیفتی باکس انداخته شد.

شرح عمل

_ پرپ و درپ و پوزیشن آرمچر

_ قرار دادن سوزن ورس و باد کردن شکم

_ قرار دادن ۵ عدد پورت

(پورت ده بالای ناف برای دوربین است)

(پورت موازی ناف و بالاتر برای کنار زدن فوندوس معده است و می‌توان آن را استفاده نکرد)

(رترکتور نیسن سن برای بالازدن کبد و دیدن قسمت پروگزیمال معده است)

_ بازکردن گریتر اومنتوم روی خم بزرگ با هارمونیک تا قسمت فوندوس معده قابل حرکت دادن شود.

(در این قسمت باید مراقب شاخه انتریور عصب واگ باشیم)

_ بریدن عروق شورت گاستریک برای قابل حرکت شدن فوندوس معده

(عروق شورت گاستریک از شریان اسپلنیک شاخه می‌گیرند و به فوندوس معده، می‌روند)

_ باز کردن لفت کروس

_ باز کردن لسر اومنتوم (لسر ساک) در قسمت خم کوچک معده، تا به قسمت پروگزیمال دسترسی داشته باشیم و دسترسی به رایت کروس باز شود.

_ قطع کردن شاخه های شریان لفت گاستریک

_ باز کردن رایت کروس

نکته: رایت و لفت کروس لیگامان هایی منشأ گرفته از دیافراگم هستند که باعث می‌شوند معده در مدیاستن نرود. بین دو کروس، سوراخ هیاتال داریم که اگر باز شود و دوخته نشود، بیمار دچار فتق هیاتال می‌شود.

_ جدا کردن چربی کاردیا(دریچه ابتدایی معده) برای ایجاد دید بهتر

_ باز کردن لیگامان phrenoesophageal

_ ایجاد فضای هیاتوس و آزاد کردن پشت مری

(در این مرحله باید مراقب آئورت باشیم)

_ انداختن مش دور کاردیا برای اکسپوژر و حرکت دادن مری و دایسکت کردن کامل مری از اطراف

_ کنار زدن عصب واگ در قسمت انتریور

_ با کمک هارمونیک یا هوک کوتر روی مری برش می‌زنیم و انقباض از بین می‌رود(هلر میوتومی)

_ با کمک نخ پرولن ۳.۰ یک سمت فوندوس معده را به یک طرف میوتومی و یک سمت دیگر را به طرف دیگر میوتومی می‌زنیم(سوچور زدن فوندوس به دو قسمت بریده مری)

در این حالت فوندوس ۱۸۰ درجه می‌چرخد که به آن دور فاندوپ لیکیشن می‌گویند.

نکته: اینکار دو علت دارد؛ ۱. قسمتی که عضله ندارد تقویت شود ولی مثل قبل تنگ نشود. ۲. فتق هیاتال ایجاد نشود.

_ بستن کروس راست و چپ به هم با نخ پرولن ۳.۰( به اینکار هیاتوپلاستی می‌گویند)

(چون دو کروس باز شده حتماً باید آن ها را ببندیم وگرنه مری و معده وارد مدیاستن می‌شوند و فتق هیاتال ایجاد می‌شود.)

نکته: اگر دو کروس تنگ بسته شود، سبب ایجاد دیسفاژی واگر گشاد بسته شود، سبب ایجاد هرنی هیاتال می‌شود.

_ خروج مش و شمارش گاز و سوزن ها

_ چک کردن هیاتو پلاستی و دور فاندوپلیکیشن و عصب

_ خارج کردن پورت ها

_ بستن پوست با نخ نایلون

_ پانسمان

زهراصباغی