آموزش عمل جراحی هیرشپرونگ با دوبله فارسی

• سجاد فتح‌الهی
• تکنولوژی جراحی, جراحی اطفال

این عمل بخاطر نقص در سیستم عصب دهی روده نوزادان انجام میشه

نوع لاپاراسکوپی اون کم عارضه تر هست و البته نوع ترانس آنال هم قابل انجام و رایجه

کلیه ابزار ها ،پوزیشن ،نکات جراحی و اونچه که برای این جراحی لازم هست رو به دو روش اپن و لاپاراسکوپی گفتم

مناسب برای دانشجویان و اساتید رشته اتاق‌عمل و همینطور رزیدنت‌های جراحی

((شرح عمل در پایین پست))

مشاهده ویدیو در یوتیوب

لطفا از مرورگر فایرفاکس/کروم و @وی @پی ان مناسب استفاده کنید.

شرح عمل جراحی هیرشپرونگ

یک بیماری مادرزادی در اطفال است که معمولا در روز های اول تولد بروز میکند ولی ممکن است پس از چند سال این عارضه بروز پیدا کند. در حالت عادی مواد زائد از طریق کولون دفع میشوند ولی مشکل این افراد در گانگلیون هایی است که در کولون قرار دارند. به این معنا که کولون از یک قسمتی به بعد گانگلیون عصبی ندارد. عدم وجود این سلول ها باعث کارکرد نامناسب روده شده و مدفوع در روده تجمع می یابد و نهایتا منجر به انسداد روده می گردد. مهم ترین علامت این بیماری یبوست و انسداد روده است که معمولا مدت کوتاهی پس از تولد اتفاق می افتد. کودک روز قبل از جراحی بستری می شود تا برخی از اقدامات تشخیصی و درمانی انجام شود. در دوران تکامل در هنگام جنینی گانگلیون ها از بالا به سمت پایین شروع به مهاجرت میکنند و تا مقعد را عصب دهی میکنند، که در این بیماری قسمت از کولون و یا حتی ممکن است کل شکم فاقد عصب باشد که این عارضه یکی از عوامل مگاکولیت است که از عوارض آن میتوان به کولیت(التهاب کولون) اشاره کرد که خود کولیت عوارضی از جمله انسداد و عفونت را در پی دارد. از جمله اقدامات درمانی میتوان به استفاده از تنقیه یا اِنما و کلستومی جهت تخلیه کولون و آناستوموز قسمت دارای عصب دهی به اسفنکتر آنال دوسانتی متر بالای زوائد دندانه ای اشاره کرد.
Pectinate zon(دِنتید لاین یا زوائد دندانه ای)از این نظر اهمیت دارند که اسفنکتر های مقعد در این ناحیه قرار دارند و اگر آسیب ببینند و یا از بین بروند فرد دچار عدم کنترل مدفوع میشود. پس در هنگام جراحی و قرار دادن رترکتور ها باید مراقب این ناحیه باشیم و رترکتور هارا را بالای زوائد دندانه ای قرار داد.
این جراحی با دو اپروچ لاپاراسکوپی و اُپن انجام میشود که در اپروچ لاپاراسکوپی پوزیشن بصورت سوپاین است که پاها حالت لیتاتومی میگیرند و در اپروچ اپن پوزیشن بصورت پرون است که برای نگهداری نوزاد میتوان از چسب استفاده کرد.
اپروچ اُپن: سیرکولر اتاق را برای عمل جراحی آماده کرده و اتاق را از نظرنور و تهویه مناسب چک میکند ، بیمار را به اتاق عمل انتقال داده و پرونده بیماررا چک میکند، وسایل لازم برای این عمل را مهیا کرده سپس به کمک تیم جراحی به بیمار پوزیشن داده و آنرا بصورت پرون قرار میدهند و همچنین سیرکولر رول های زیر زانو و قسمت اِی سیس و سینه و سر و صورت را قرار میدهد. هچنین کوتر را آماده کرده و پلیت کوتر را به پشت بیمار میچسباند. اسکراب به کمک جراح پرپ و درپ را انجام داده و وسایل مورد نیاز را از داخل ست برداشته و بروی ترالی قرار میدهد.دیلاتور هگار را به جراح داده که با استفاده از آن آنال دیلاته میشود(بازتر کردن) که این کار برای جلوگیری از آسیب به عضلات مقعد در هنگام جراحی است. نیدل های رترکورلانستار در ابتدا خارج از مقعد و در ادامه در داخل مقعد و پایین تر از قسمت دنتید لاین جهت ترکشن قرار داده میشوند که بتوان دنتید لاین را مشاهده کرد. سپس با استفاده از قیچی استیون تنوتومی یا جوزف برش را شروع کرده. با استفاده از سوچور با نخ سیلک چهارصفر یا پنج صفر قسمت موکوس را بالای خط دنتیدلاین پیدا کرده(دوسانتی متر بالاتر) که با استفاده از این سوچور ها ترکشن اعمال میشود. سوچور ها چرخشی زده شده و با قیچی موکوس از رکتوم جدا شده و با استفاده از دو بیکی و کوتر کولون از آنال جدا میشود. در این عمل از کوتری که نوک آن سوزنی است وبرای اطفال کاربرد دارد استفاده میشود. یکی از عوارض این عمل آسیب به اسفنکتر مقعد در اثر ترکشن طولانی مدت است. برش را به سمت داخل تر ادامه داده و رکتوم وال(دیواره رکتوم) کامل باز میشود تا محلی که خط سفید پایان یابد و عضله رکتوم(عضلات کف لگن) رویت شوند و سپس میتوان از طریق آن وارد فضای شکمی شد. هر مرحله که جراح پایین تر میرود اسکراب رترکتور هارا نیز در لایه های داخلی تر قرار میدهد. پس از آزادسازی کولون از آنال همزمان که کولون خارج میشود عروق خونی و مِزو با استفاده از کوتر و نخ لیگیت میشوند. که برای لیگیت کردن یک رایت انگل در زیر عروق مزانتر قرار داده و دو طرف آن با نخ سیلک لیگیت شده و وسط دو نخ با قیچی متس کات میشود. مقداری از محل سالم کولون نیز بالاتر رفته و به بالای خط دنتید لاین آناستوموز داده میشود. برای اطمینان از وجود گانگلیون از محل عمل بیوپسی برداشه میشود و به آزمایشگاه میفرستند سپس محل برداشت بیوپسی با استفاده از نخ سیلک سوچور دو لایه سوچور زده میشود. سپس برای آناستوموز از نخ سیلک چهارصفر استفاده میشود. قبل از آناستوموز برای جلوگیری از پایین رفتن کولون ابتدا چند سوچورترکشن در اطراف کولون زده میشود و در نهایت دیستال رکتال نیز به کولون آناستوموز زده میشود.

نکته: در ترکشن سوچور بافت را با استفاده از نخ گرفته و به اطراف مانور داده میشود ولی در استِی سوچور، بافت به بافت های اطراف جهت نگهداری آن سوچور زده میشود.
اپروچ لاپاراسکوپی: جراح بالای سر بیمار و اسکراب درپایین و دستیار در کنار جراح قرار میگیرند. یک پورت سه برای هارمونیک ، یک پورت سه برای دست چپ و یک پورت پنج برای دوربین باید آماده شوند. پوزیشن بصورت سوپاین است. درپ و پرپ انجام میشود. در ابتدا سوزن ورس قرار داده شده سپس که شکم بیمار باد شد پورت ها قرار داده میشوند. سپس با استفاده از گرسپر کولون را نگه داشته و با هارمونیک از بافت های اطراف و مزانتر دایکست میشود. در اپروچ لاپاراسکوپی در ابتدا یک بیوپسی از محل نزدیک به مرز کولون سالم برداشته میشود و پس از جواب آزمایش عمل ادامه پیدا میکند. این بیوپسی احتیاجی به قرار دادن در فرمالین ندارد. هنگامی که از هارمونیک استفاده میشود باید آنرا نزدیک به کولون نگه داشت که به بافت های دیگر آسیبی وارد نشود. در این محل باید مراقب عصب اینگوینال باشیم همچنین اگر بیمار مذکر باشد مراقبت از پروستات نیز اهمیت دارد. با استفاده از هارمونیک دایسکت کردن کولون کامل شده که پس از آن باید بصورت اُپن از طریق مقعد وارد شد. هگار را از طریق مقعد وارد کرده که هگار باتوجه به سن بیمار انتخاب میشود و سایز آن از ۵ الی ۱۲ متغیر است. ترکشن کلی با استفاده از سوچور زده شده و با استفاده از سوچور با نخ سیلک و کوتر و قیچی تنوتومی موکوس جدا شده که فضای داخل شکم قابل دسترسی باشد. مناطقی از کولون که دایسکت نشده اند نیز دایسکت میشوند(با استفاده از نخ یا کوتر یا هارمونیک)که کولون کاملا آزاد شود. سپس بجای سوچور ترکشن محل سالم کولون را با کوتر مقداری برش زده و به دیواره رکتوم آناستوموز داده میشود. اناستوموز با نخ سیلک چهارصفر در ساعت های ۱۲ و ۳ و ۶ و ۹ زده میشود. در نهایت سوچور ترکشن ها باز شده و جهت اطمینان دوباره هگار عبور داده میشود.
مراقبت های بعد از جراحی:
در جراحی از روی شکم ؛ پانسمان می بایست هر روز تعویض گردد مگر اینکه پانسمان شفاف استفاده گردد. ۳ روز بعد از جراحی می تواند حمام برود و پانسمان برداشته شود.
در جراحی از طریق مقعد؛ مرتبا با آب ولرم و بدون نیاز به صابون شستشو شود. و حمام کردن منعی ندارد. تا مدتی وجود رگه خونی و یا لکه های خونی در مدفوع طبیعی است . در صورت ترشح چرکی و یا خونریزی که قطع نشود اطلاع داده شود باید توجه نمود که پس از انجام جراحی جهت هیروشپرونگ تا مدتی کودک دفع مدفوع به صورت آبکی و با دفعات زیاد دارد که طبیعی است اما ممکن است منجر به سوختگی محل مقعد و اطراف آن گردد. لذا مرتبا باید محل مقعد با آب ولرم شستشو شده و خشک گردد و از پماد های محافظ پوست استفاده شود. نوع پماد محافظ با نظر پزشک تجویز می گردد. در صورت وجود علائمی مانند قرمزی و تورم بیش از حد اطراف زخم، ترشح مایع از محل جراحی و تب بالای ۳۸ درجه و درد شدیدی که آرام نشود و یا وجود درد در هنگام لمس محل، عدم دفع مدفوع به صورت روزانه و جوش های قرمز اطراف مقعد که بهبود نیافته اند باید اطلاع داده شود.
رژیم غذایی؛ می بایست رژیم غذایی به صورت پر فیبر، همراه با مایعات فراوان، کم گلوکز و لاکتوز کم تنظیم گردد. بهتر است جهت تنظیم نوع رژیم غذایی تحت نظر پزشک معالج قرار گرفت.
فعالیت؛ هیچ گونه محدودیت فعالیتی وجود ندارد.
زمان مراجعه؛ یک هفته بعد از جراحی
مشکلات پس از جراحی؛ مدتی پس از عمل جراحی ممکن است محل جراحی تنگ گردد، اسهال، بسته به نوع کارکرد بقیه قسمت های روده ممکن است یبوست وجود داشته باشد، درجاتی از بی اختیاری مدفوع و انتروکولیت
انتروکولیت: تورم و بزرگ شدن مجدد شکم، اسهال، تب، استفراغ و بیحالی که باید توجه داشت حتما تحت درمان قرار گیرد. برای جلوگیری از تنگ شده محل جراحی ۲ تا ۳ هفته بعد از جراحی عمل بوژیناژ (میله زدن) شروع می شود.

رضا قبادی

سجاد فتح‌الهی وب‌سایت

با سلام؛ بنده سجاد فتح‌الهی کارشناس ارشد اتاق عمل هستم. سوالی داشتید لطفا توی کامنت ها بپرسید،قطعا پاسخ خواهم داد. استفاده از همه مطالب وبسایت با ذکر منبع "رایگان".