آموزش انواع پیچ و پلاک ارتوپدی

 

جزوه وبینار پیچ و پلاک ارتوپدی

استخوان ها بر اساس جنس شان به دو دسته کنسلوس و کورتیکال تقسیم‌بندی می‌شوند. کنسلوس همان استخوان اسفنجی و کورتیکال ، فشرده و سفت است برای مثال شفت استخوان های بلند مانند فمور از جنس کورتیکال و دو انتهای آنها کنسلوس است.

مکانیسم ترمیم شکستگی استخوان کورتیکال:

فرکچر

هماتوم یا خونریزی عروق ناحیه شکسته

التهاب و تورم(Inflammation)

تشکیل فیبرووسکولار یا کال نرم

Bone formation یا کال سخت

و در آخر Remodeling و در حدود یک سال طول میکشد به حالت اول برگردد.

 

در استخوانها پریوست حکم پریتوئن را دارد و آسیب به آن باعث می‌شود خونرسانی مختل و ترمیم استخوان به تعویق بیفتد برای همین جراح ها میگویند پریوست را نگه داریم.

مرحله تشکیل کال نرم دو تا سه هفته طول می کشد و استخوان ها هنوز کاملاً تشکیل نشده اند و حرکت استخوان در این مرحله باعث هماتوم و تکرار چرخه و طولانی تر شدن روند بهبودی می شود اما مرحله کال سخت چهار تا دوازده هفته طول می‌کشد و کال نرم به کار سخت تبدیل می شود.

 

مکانیسم ترمیم شکستگی استخوان کنسلوس:

الگوی متفاوتی از کورتیکال دارد چون دو قطعه تماس بیشتری با هم دارند و ترمیم سریع تر اتفاق میوفتد(کلاً پایه ترمیم استخوان دو چیز است: اولی سطح تماس و دومی عدم حرکت استخوان شکسته).

بعد از مرحله هماتوم استئوبلاست ها شروع به استخوان سازی می کنند و دو مرحله کال نرم و کال سخت حذف می‌شوند و بعد از هماتوم استخوان سازی انجام می شود.

 

انواع شکستگی ها:

-شکستگی های closedیا بسته که استخوان شکسته اما به سطح پوست نرسیده است.

-شکستگی های open یا باز که یک یا هر دو طرف استخوان به سمت خارج بدن اکسپوز است و با هوای بیرون در ارتباط است. برای این دسته شکستگی ها پلاک نمی توان گذاشت.

-شکستگی‌های ترنسورس یا عرضی

-شکستگی های اسپیرال که حالت چرخیده به دور  و به صورت مارپیچ ند.

-شکستگی هایcomminutedیا خرد شده که نیازمند نوعی پلاک خاص هستند.

-شکستگی های impactedیا فشرده که طول استخوان کوتاه شده.

-شکستگی های Green stickکه در کودکان رخ می دهد و یک طرف کورتکس میشکند.

-شکستگی های اوبلیک که به صورت مورب هستند.

 

ترمیم اولیه و ثانویه شکستگی:

Primary healing:

این نوع ترمیم سرعت و قدرت بیشتری دارد و در واقع به وسیله پیچ و پلاک دو قطعه شکسته به هم نزدیک می شوند و مراحل هماتوم و کال نرم و کال سخت حذف میشوند و دو قطعه استخوان به هم میچسبند و ترمیم خیلی سریعتر اتفاق می افتد یعنی ما با پلاک گذاری می خواهیم به ترمیم اولیه برسیم.

Secondary healing:

مراحل چندگانه کال نرم و کال سخت را دارد و استخوان طبق روند طبیعی ترمیم می شود . در این نوع ، گاهی شکستگی های خرد شده ، ما فقط با پلاک مانع از حرکت استخوان می شویم تا سطح خالی بین استخوان با روش سکندری ترمیم شود یعنی بینش اصلاً استخوان نیست لذا با این روش استخوان سازی صورت گرفته و ترمیم میشود.

به طور کلی در ترمیم اولیه زمانی که دو تکه شکستگی به طور مستقیم در کنار هم قرار بگیرند فرم ترمیم استخوان کاملاً تغییر نموده و مستقیماً بین آنها استخوان تشکیل می‌شود و در این حالت دیگر خبری از کال استخوانی نیست و تعیین ترمیم شکستگی توسط عکس رادیولوژی سخت میباشد.

اما ترمیم ثانویه زمانی انجام می شود که هماتوم بین دو تکه استخوان دست نخورده باقی مانده باشد و مکانیسم ترمیم همراه با تشکیل کال استخوانی است و توسط عکس رادیولوژی قابل فالوآپ است که بهترین نوع عکس است.

در شکستگی هایی که خرد شده اند و یا در تعبیه اکسترنال فیکساتورها ، ترمیم ثانویه دیده می شود.

 

قوانین ترمیم استخوان ها:

در استخوانهای اندام تحتانی دو برابر اندام فوقانی زمان برده میشود تا ترمیم شود به علت اینکه اندام فوقانی وزن کمتر و خونرسانی بهتری دارد.

ترمیم شکستگی افراد مسن دو برابر افراد جوان طول می کشد.

شکستگی های عرضی زمان بیشتری نسبت به اسپیرال و اوبلیک برای ترمیم نیاز دارند چون سطح تماس کمتر است.

هیچ شکستگی کمتر از سه هفته ترمیم نمی شود.

زمان لازم برای ترمیم در کودکان در اندام فوقانی ۳ هفته و در اندام تحتانی ۶ هفته است ولی برای بزرگسالان در اندام فوقانی ۶ هفته و در اندام تحتانی ۱۲ هفته زمان لازم است.

 

فاکتورهای تاثیرگذار در ترمیم استخوان:

-سن یکی از فاکتورهای مهم است بطوری ‌که زمان ترمیم در کودکان بسیار کوتاه تر از بالغین است به علت فاکتورهای رشد بهتر و عروق سالم تر و همچنین کال همواره در عکس رادیولوژی کودکان مشخص است و عدم جوش خوردگی در کودکان یا نان یونیون بسیار نادر است.

-نوع استخوان هم تاثیر گذار است برای مثال کنسلوس سرعت ترمیم بالاتری دارد.

-الگوی شکستگی : برای مثال اسپیرال ترمیم سریعتری دارد. اما مثلاً شکستگی های خرد شده حاصل ترومای شدید که در افراد استئوپروتیک رخ می‌دهد ، همواره سرعت ترمیم پایینی دارد.

-مختل شدن آناتومی و فیزیولوژی نیز بسیار مهم است برای مثال بافت نرم بین دو قطعه استخوانی مرده را باید با کورت خارج کنیم و همچنین نحوه خونرسانی به استخوان نیز مهم می باشد برای مثال استخوان اسکافوئید به علت نحوه خونرسانی که دارد عدم جوش خوردگی بالایی دارد و بیشترین نان یونیون را دارد و حتماً باید به نحوی آنها را به هم بچسبانیم.

-نحوه ریداکشن و به هم رساندن مناسب استخوان ها نیز باعث ترمیم سریع تر می شود و حداقل باید نصف سطوح شکستگی به هم برسند اما در کودکان حتی اگر استخوان ها روی هم باشند هم باز تشکیل استخوان انجام می شود که به این نوع بایونت ریداکشن میگویند.

-بی حرکتی از موارد ضروری برای ترمیم استخوان است اما در استخوان های پهن مانند دنده ها و اسکاپولا لازم به بی حرکتی نیست چون مثلاً در تنفس توسط ریه هر دو قطعه با هم عقب و جلو می‌شوند و مشکلی ایجاد نمی شود ، ولی در شکستگی گردن فمور حتی با بی‌حرکتی کامل هم ممکن است باز ترمیم صورت نگیرد.

-نوع شکستگی: در شکستگی های باز ترمیم طولانی‌تر است مثلاً در موتوری ها که بافت نرم هم شکسته شده علاوه بر استخوان و ممکن است ۶ ماه طول بکشد.

-کامپرشن در محل شکستگی باعث وقوع ترمیم اولیه خواهد شد که ترمیم زخم را سرعت می بخشد برای مثال پلاک کامپرشن هم همین نقش را دارد.

 

به طور کلی فاکتورهای مثبتی که باعث ترمیم بهتر می شوند شامل جوانی ، بی حرکتی ، تماس تکه های استخوان ، خون رسانی مناسب ، تغذیه درست و هورمون‌های کافی و … مباشند.

و فاکتورهای منفی که باعث نان یونیون و دیر جوش خوردن دو قطعه می شوند، شامل پیری ،حرکت بین قطعات شکسته ، از بین رفتن استخوان ، نکروز آواسکولار،عفونت ، تخریب شدید بافت نرم و… می باشند.

 

اجزا استخوان:

اپی فیز (دو سر استخوان)

متافیز(گردن و زیر اپی فیز)

دیافیز (شفت‌ یا تنه استخوان)

 

انواع پیچ:

کورتیکال:هر جا بخواهیم دو کورتکس را به هم وصل کنیم.

کنسلوس:برای استخوان کنسلوس

لاکینگ:گل آنها رزوه دارد.

بولت:فقط در نیل کاربرد دارند.

 

اجزای پیچ:

پیچ = screw

سر پیچ = head

به فاصله بین دو رزوه در زبان انگلیسی پیچ می گویند اما ما به کل پیچ میگوییم پیچ‌.

Threadهمان رزوه است.

سایز پیچ از هد آن تا نوک پیچ می باشد همان screw length

Coreیا هسته از قطر رز به ها کمتر است و مغز پیچ است.

 

مقایسه پیچ های کورتیکال و کنسلوس:

در پیچ های کورتیکال فاصله بین رزوه ها کم است و تعداد رزوه ها زیاد است و کور بزرگ تر از کنسلوس است و مخصوص استخوانهای کورتیکال است و دارای تکنولوژی سلف دریل و سلف تپ در نوک پیچ هست.

اما در پیچ های کنسلوس فاصله بین رزوه ها زیاد است و تعداد رزوه ها کم است ولی قطر رزوه ها بیشتر است اما کور کوچکتر است و این پیچ مخصوص استخوانهای کنسلوس است و نوک آن تیز است.

کور پیچ های کورتیکال دوبرابر کنسلوس است و پیچ های کنسلوس رزوه های بلند تری دارند علت این است که لابه لای رزوه ها باید استخوان کنسلوس قرار بگیرد.

 

سلف تپ: شیاری که در رزوه های انتهایی پیچ ایجاد می شود تا پیچ همزمان با ورود به استخوان رزرو هم درست کند ولی در گذشته از تپر استفاده میشد.

سلف دریل:یعنی نوک پیچ به گونه ای ساخته شده که اگر به پیچ گوشتی وصل شود خودش هم استخوان را سوراخ کرده و رزوه هم می سازد به عبارتی دریل حذف شده و این تکنولوژی در نوک پیچ است و بیشتر برای پیچ های لاکینگ و کورتیکال می باشد چون استخوانهای کنسلوس نرم هستند و نیازی به آن ندارند.

 

فشار پیچ کورتیکال روی پلاک:

پیچ های کورتیکال باعث محکم ایستادن پلاک به استخوان می شوند و همچنین این پیچ ها باید هم کورتکس دوم و هم کورتکس نزدیک را بگیرند پس برای چسباندن محکم به پلاک به استخوان از پیچ‌های کورتیکال استفاده می کنیم . نباید بیشتر از دو میلی متر از پیچ از کورتکس دوم خارج شود.

پیچ های پارشیال ترد:

یعنی قسمتی از یک پیچ رزوه دارد و قسمت دارای رزوه خودش را به سمت بدون رزوه می کشاند مثلاً در شکستگی گردن فمور که فاصله افتاده است می توان از این نوع پیچ استفاده کرد همچنین این نوع پیچ ها معمولاً در قسمت کنسلوسی استفاده می شوند نه کورتیکال مثلاً گردن فمور در قسمت اپی فیز میباشد و کنسلوسی است پس پیچ ما هم کنسلوس است.

فول ترد:

در مواقعی که کل استخوان کنسلوسی است و دو قسمت جدا نیستند و فقط ترک دارند می‌توان از این نوع پیچ استفاده کرد.

پیچ کانوله:

وسط پیچ یک تونل وجود دارد و هدف از این نوع پیچ تعیین محل دقیق ورود پیچ است و همچنین عدم باز کردن پوست. هم نوع کورتیکال دارد و هم کنسلوس. مثلاً در شکستگی لترال ملئول روی پین ها پیچ کانوله می گذارند و می روند داخل استخوان سپس پین را خارج می کنند(فایده پین این است که حتی اگر چند بار وارد شود آسیبی به استخوان نمی رساند). پیچ های کانوله عمدتاً پارشیال ترد هستند ولی فول هم داریم و برای پیچ های کانوله باید دریل و سرمته و پیچ گوشتی همگی کانال باشند.

از دیگر موارد استفاده از پیچ کانوله کنسلوس در فیکس کردن دو مفصل می باشد مثلاً مچ پا.همچنین در جراحی های شانه، گردن فمور و اولنا هم کاربرد دارد.

پیچ مالئولار:

نوع خاصی از پیچ پارشیال کنسلوس است و برای مالئول ها کاربرد دارد و نوکشان شبیه نیزه است که به راحتی وارد استخوان می شود و شکستگی را فیکس میکند ولی امروزه کمتر از این پیچ استفاده می شود زیرا کانوله ها پرکاربردتر است.

پارشیال کورتیکال:

در شکستگی های گردن و مغز و اعصاب کاربرد دارند.

 

تکنیک لگ اسکرو:Lag screw

اگر قطعه شکستگی به صورت اوبلیک باشد و بینش فاصله باشد از پیچ پارشیال استفاده می شود.

اما اگر دو قطعه به هم وصل باشند فقط از فول استفاده می کنیم بعد کنارش از پلاک هم برای ثابت کردن استخوان استفاده می کنیم.

 

پیچ لاکینگ:

به صورت تکی کاربرد ندارند و حتماً باید با پلاک لاکینگ یا ال سی پی به کار بروند و راه شناسایی آنها در گل پیچ آنهاست که رزوه دارد. هم نوع کورتیکال دارند و هم کنسلوس. کنسلوس برای پروگزیمال تیبیا و کالکانه و…استفاده میشود اما نوع کورتیکال در کل بیشتر می باشد.

پیچ هدلس:

برای سطوح مفصلی و فیوژن مفصلی کاربرد دارند و تفاوتشان با بقیه پیچ های قبل در گل آنهاست که این پیچ‌ها گل ندارند و دو نوع دارند :

هربرت: هدلس پارشیال کنسلوس کانوله

آکوترک: هدلس فول ترد کورتیکال کانوله

مثلاً در شکستگی اسکافوئید اگر پیچ دارای سر باشد دیگر مچ تکان میخورد پس نباید هد داشته باشد و هیچ وقت هم خارج نمی شود یا مثلاً دربند انگشت در روماتوئیدی ها مفصل را با این پیچ ها یکی می کنند.

 

پیچ های تیتانیوم و استیل:

پیچ های رنگی تیتانیومی هستند و برای ام آر آی مناسب هستند. اما استیل ها بی رنگ هستند و به آنها پیچ سفید می گویند درضمن رنگی ها بهتر و گران تر هستند.

 

پلاک های ارتوپدی:

پرس کننده یا compression

خنثی کننده یا Neutralizing

نگهدارنده یا Buttress

پل زننده یا Bridging

 

پرس کننده ها:

از بالا و پایین به شکستگی فشار می آورند.چند نوع دارند:

DCP:dinamic compression plate

این نوع پلاک دارای سوراخ های بیضی شکل است و پیچ در محور حرکت دارد و طراحی به گونه ای است که در محل شکستگی کامپرشن ایجاد می کند. پیچ های کنسلوس و کورتیکال هر دو بسته به نوع استخوان و شکستگی با این پلاک قابل استفاده هستند.

برای شکستگی دو قطعه ای شفت استخوان های بلند مناسب میباشد.

مکانیسم پلاک دی سی پی به این صورت است که اگر بنا به استفاده از این نوع پلاک باشد، شکستگی دو قطعه ای و نیازمند کامپرشن می باشد یعنی فاصله دارند و نیازمند فشار می باشند.

همیشه اولین پیچ ها را باید نزدیک به محل شکستگی بگذاریم.

تکنیک سنتریک اکسنتریک:

پیچ اول را در وسط  قرار میدهیم و این پیچ در سوراخ یک فاصله ای از بالا و پایین سوراخ دارد اما پیچ دوم را دور از محل وسط می‌گذاریم تا پیچ به پلاک فشار وارد کند و پلاک به استخوان فشار بیاورد تا به قطعه جدا شده نزدیک شود. این فشار وارد شده باعث تسریع روند ترمیم میشود.

برای ایجاد سوراخ بر روی استخوان نوعی گاید داخل ست ها است. ابتدا سنتریک گاید (سبز)را گذاشته و سوراخ دوم را با طرف دیگر که اکسنتریک گاید(زرد) است و یک فلش دارد که باید به سمت محل شکستگی باشد ، ایجاد میکنیم.

رنگ بندی دریل ها در ست AO است اما ممکن است کاملاً استیل باشند.

گاهی فاصله به گونه‌ای است که با پیچ ها به هم نزدیک نمی شود در این صورت با استفاده از بون هولدر ول بروخ یا ول بروج یا کامپرشن دیوایس انجام میشود. یک طرف شکستگی دوتا پیچ قرار می‌دهند و با بون هولدر پلاک را به طرف روبه رو هل می دهند و جراح یک پیچ در وسط پلاک می‌گذارد تا در همان حالت نگه داشته شود.

 

LCDCP:low contact DCP

این پلاک ها به دوست پریوست معروف هستند چون سطح زیرین شان تراش خورده تا کمتر با استخوان در تماس باشد و در تکنولوژی به کار رفته در این پلاک ها تراش هایی زده شده که کمتر به پریوست فشار وارد کند. در نان یونیونها و افراد استئوپروتیک و کلا هر بیماری که شک داریم روند درمان وی طول میکشد استفاده می شوند. همچنین یک مشکل در خم کردن پلاک های دی سی پی وجود دارد که در این پلاک ها وجود ندارد زیرا این پلاک‌ها در محل تراش ها خم میشوند اما در پلاک های دی سی پی به علت ضعف در محل سوراخ ها ،ژ خم شدن در محل سوراخ ها اتفاق می افتد که درست نیست.

 

LCP: Locking compression plate

جدیدترین تکنولوژی پلاک ها هستند که خیلی از ویژگی های پلاک های قبلی را دارند یعنی هم دی سی پی هستند و هم لاکینگ.

راه شناخت آنها وجود رزوه است یعنی هر وقت رزرو دیدیم بدانیم که پلاک ال سی پی است. روی آن‌ها می‌تواند سوراخ های دی سی پی هم وجود داشته باشد. با پیچ های کورتیکال و کنسلوس و لاکینگ قابل استفاده هستند. گران قیمت تر از پلاک های قبلی هستند و برای شکستگی های چند قطعه ای می توان از آنها استفاده کرد چون پیچ با پلاک قفل شده و محور حرکت ندارد و همچنین در شکستگی های خرد شدگی و همینطور مواردی که می خواهیم بین دو استخوان شکسته به علت عدم وجود استخوان حرکتی نباشد اندیکاسیون دارد. کلاً پلاک های ال سی پی اجازه حرکت استخوان را نمی‌دهند در هیچ جهتی.

برای مثال اگر دو قطعه شکستگی داشته باشیم می توان در قسمت دی سی پی آن پلاک، پیچ گذاشت با مکانیسم سنتریک و اکسنتریک اما اگر سه قطعه باشد و ما کورتیکال بگذاریم ،چون محور حرکت دارد ، ترمیم رخ نمی‌دهد پس ما پیچ قطعه وسط را لاکینگ (در قسمت رزوه دار) میگذاریم و از وسط کامل فیکس میشود و حالا حتی می‌توان دوتای بالا و پایین را کورتیکال گذاشت چون لاکینگِ وسط اجازه حرکت نمی دهد.

اگر مثلاً شکستگی خرد شده داشته باشیم و پیچ کورتیکال یا کن گسلوس بگذاریم در قسمت دی سی پیِ پلاک های ال سی پی، باعث حرکت استخوان می شود چون محور حرکت دارند. اگرعدم استبیلیتی داریم، در بالا و پایین پیچ لاکینگ میگذاریم و قسمت خرد شده را دست نمی زنیم تا با استفاده از مکانیسم سکندری ترمیم شود.

-چون اگر از دی سی پی استفاده کنیم ، فشار می‌آوریم و استخوان کوتاه میشود.

 

 

اسلیو : یعنی آستر . برای اینکه پیچ لاکینگ در جهت رزوه های پلاک لاکینگ داخل استخوان فیکس شود از این ابزار استفاده می شود به عبارتی جهت درست دریل برای پیچ های لاکینگ.

 

LCLCP:

همان پلاک های ال سی پی هستند با این تفاوت که ۹۹% اتومات هستند و فقط سوراخهای لاکینگ دارند و تراش هم دارند در زیرشان.

 

پلاک های Reconstruction

قابل شکل دادن در حالت های مختلف هستند و دارای سوراخ های دی سی پی می باشند و برای شکستگی هایی که سطح استخوان دارای شکل خمیده است مناسب می باشند مانند شکستگی های ایلیاک و مندیبل و آرنج البته نباید بیشتر از ۱۵ درجه خم شوند. در فک و صورت هم استفاده دارند.برای آنها از وسیله ای به اسم تمپلیت استفاده میشود که آن را خم کرده و پلاک به اندازه و از روی الگوی آن خم می شود.

 

پیچ داینامیک لگن یا DHS: dinamic hip screw

این پلاک مخصوص شکستگی اینترتروک فمور است. به این علت داینامیک است که بیمار می تواند با این پلاک حرکت کند . از پلاک دی سی پی و یک گردن ساخته شده و به پیچ بلندی که درون آن قرار می گیرد نیل می گوییم. زاویه بین گردن و پلاک ۱۳۵ درجه است.

برای تعبیه ی این پلاک ابتدا یک ریداکشن تحت سی آرم می گیریم.سپس گاید پین دارای رزوه را با گاید ۱۳۵درجه  وارد میکنیم سپس با ریمر داخل گردن را ریم میکنیم تا نیل به راحتی درون آن قرار بگیرد سپس نیل را تعبیه می کنیم. سپس پلاک روی نیل قرار گرفته و پیچ های کورتیکال را می بندیم و نهایتاً پیچ کامپرشن در انتهای نیل قرار می گیرد.

 

DCS: Dinamic condylar plate

مشابه دی اچ اس است اما زاویه گردن با پلاک ۹۵ درجه است و برای شکستگی ساب تروک و کوندیل های فمور کاربرد دارد و تعبیه آن دشوار است. یعنی زیر دوتا کانتر و یا داخل گردن و تروکانتر بزرگ فیکس میشود و سرتاسر پیچ کورتیکال میخورد اما کم استفاده است.

 

پلاک های خنثی کننده:

این پلاک‌ها دو قطعه شکسته را کنار هم قرار می‌دهند و هیچ نیرویی وارد نمی کنند و خنثی هستند مانند پلاکهای توبولار.

نوعِ یک سوم توبولار سه و نیم و سمی توبولار چهار و نیم دارد. که مورد اول بیشتر برای استخوان اولنا و مورد دوم بیشتر برای فیبولا کاربرد دارد. ساختار خمیده است و عمدتا برای شکستگی های ابلیک مانند لترال مالئول و دیستال اولنا و دیستال هومروس اندیکاسیون دارد. اگر شکستگی ابلیک باشد حتماً با لگ اسکرو به کار میرود.

کار آن خنثی کردن نیروهای وارده بر دو طرف استخوان است و کامپرشن ایجاد نمی‌کند و به ندرت از این نوع استفاده می‌شود و بیشتر از آناتومیک ها استفاده می شود.

 

پلاک های نگهدارنده: Buttress

قدیمی هستند و پلاکهای آناتومیک جای آنها را گرفتند.

دسته ای از پلاک ها هستند که فشار پیچ را به سطح وسیعی از استخوان وارد می کنند و انواع مختلفی دارند مانند تی، ال، قاشقی، شبدری و…

بر اساس این که چه نوع شکلی هستند و چه نوع سوراخی دارند نام‌گذاری می‌شوند و در شکستگی های دپرشن و برای بالا و پایین استخوان ها یعنی اپی فیز ها استفاده می شدند نه دیافیز. برای مثال در شکستگی دیستال تیبیا از پلاک کلاور لیف یا برگ شبدری استفاده می شده است.

 

پلاک پل زننده: Bridging

برای دور زدن یک قسمت شکستگی یا بون لاست استفاده می شوند و خیلی کم استفاده اند.

البته ممکن است که این تکنیک را با پلاک های معمولی هم به کار ببرند.

ولی امروزه عمدتاً از اکسترنال فیکساتور استفاده می کنند.

 

پلاک های آناتومیکال:

جدیدترین تکنولوژی ساخت پلاک هستند و با توجه به آناتومی بدن ساخته شده اند و انواع مختلفی دارند و به اسم همان منطقه مورد استفاده نام گذاری می شوند مثلاً پلاک آناتومیک پروگزیمال هومروس.

انواع پیچ های ال سی پی و دی سی پی و باترس و لاکینگ رویش قرار می‌گیرد و حتی جای پین و سوراخ های داینامیک و … هم دارد.

 

سایز پلاک از نظر قطر سوراخ:

پلاک ها به دو نوع سه و نیم و چهار و نیم تقسیم بندی می شوند که ‌ اولی برای استخوانهای بزرگ و دومی برای استخوان های کوچک به کار میرود.

بقیه سیستم مانند آچار و سرمته و پیچ همگی باید بر اساس سایز آورده شوند.

 

سایز پلاک از نظر عرض پلاک:

دو نوع broad و narrow دارد که اولی سنگین است و برای استخوان های بلند و پهن مانند فمور کاربرد دارد و narrowسبک و باریک است و برای تیبیا و هومروس کاربرد دارد .

این دسته بندی بیشتر در پلاک های چهار و نیم کاربرد دارد.

 

سایز پلاک از نظر تعداد سوراخ: هرچه تعداد سوراخ ها بیشتر باشد پلاک بزرگتر است.

 

جدول اندازه ها:

برای پیچ هربرت ۲.۴ از سرمته شماره ۲ و پیچ گوشتی شماره ۲.۴ استفاده می شود.

برای پیچ هربرت۳از سرمته شماره ۲ و پیچ گوشتی شماره ۳ استفاده میشود.

برای پیچ کنسلوس ۲.۴ از سرمته ۱.۷ و پیچ گوشتی ۲.۴ استفاده می شود.

برای پیچ کنسلوس ۳ از سر مته ۲ و پیچ گوشتی ۳ استفاده میشود.

برای پیچ های کورتیکال و کنسلوس ۳.۵ از سر مته ۲.۵ و پیچ گوشتی ۳.۵ استفاده میشود.

برای پیچ لاکینگ ۳.۵ از سر مته ۲.۷ و پیچ گوشتی ۳.۵ استفاده میشود.

برای پیچ های کورتیکال و کنسلوس ۴.۵ از سر مته ۳.۲ و پیچ گوشتی ۴.۵ استفاده می شود.

برای پیچ لاکینگ ۴.۵ از سر مته چهار و پیچ گوشتی ۴.۵ استفاده میشود.

برای پیچ لاکینگ ۵ از سر مته ۴.۳ و پیچ گوشتی ۴.۵ استفاده میشود.

برای پیچ کنسلوس ۶.۵ که مخصوص فمور است از سر مته ۵ و پیچ گوشتی ۴.۵ استفاده میشود.

نکات:

از پیچ های بالای ۴.۵ پیچ گوشتی ها یکی می شود و همه می شوند ۴.۵

سایز پیچ و پیچ گوشتی در همه یکی است به جز دو مورد آخر اما سایز سرمته همیشه کمتر است زیرا سرمته باید به اندازه هسته یا کور باشد تا رزوه ها بروند داخل استخوان. پیچ های لاکینگ چون هسته شان بزرگتر است سرمته شان هم بزرگتر است.

با قرار دادن سرمته داخل گل پیچ میتوان فهمید آیا سایز سرمته برای پیچ مناسب است یا خیر اگر اندازه بود مناسب است.

 

نمونه سوالات:

برای شکستگی دوبله ساعد که شکستگی ها از هم رد شده اند از چه نوع پیچ و پلاکی استفاده می شود؟

برای اولنا از لگ اسکرو به‌علاوه پلاک توبولار و برای رادیوس از پلاک دی سی پی ۳.۵ استفاده می کنیم.

برای شکستگی پروگزیمال هومروس از چه پیچ و پلاکی استفاده میشود؟

پلاک آناتومیک به علاوه پیچ های لاکینگ و در پایین ترش هم پیچ های کورتیکال اما در قدیم از Buttress استفاده می کردند.

برای شکستگی دیستال رادیوس از چه نوع پیچ و پلاکی استفاده می‌شود؟

پلاک آناتومیک دیستال رادیوس با پیچ های لاکینگ.

برای شکستگی فمور از چه نوع پیچ و پلاکی استفاده می‌شود ؟

بیشتر از نیل استفاده می شود اما اگر پلاک بخواهد از دی سی پی ۴.۵ سنگین استفاده میشود.

برای شکستگی شفت فیبولا و تیبیا از چه نوع پیچ و پلاکی استفاده میشود؟

برای تیبیا اول نیل می گذاریم ولی اگر مثلاً نداریم از پلاک دی سی پی ۴.۵ سنگین استفاده می کنیم و برای فیبولا اگر بالای ۱۵ سانتیمتر مچ پا بود هیچی لازم ندارد و با ترمیم ثانویه و ساپورت تیبیا ترمیم میشود.

 

 

نیل ها:

برای استخوان های بلند مناسب هستند و به این صورت است که قبل از تعبیه داخل مغز استخوان را ریم می کنند و آن را خالی میکنند همچنین با نیل ها میتوان کامپرشن گرفت و تعبیه آنها مزایای زیادی از جمله عفونت کمتر و مدت زمان کوتاه تر و ریکاوری سریع تر دارد و همچنین پوست هم باز نمی شود.

استفاده از نیل ها در شکستگی های باز و کسانی که سابقه اکسترنال فیکساتور اخیراً را دارند و شکستگی های چند تکه ای شدید کنترااندیکاسیون دارد.

نام قدیمی نیل های اینترلاک، کونچر بوده است.

 

نیل تیبیا:

دارای پیچ های مختلف در سطح خود است و نوع یونیورسال آن نیز موجود است که هم برای پای راست و هم چپ قابل استفاده است. نوع اکسپرت آن که تخصصی می باشد پیچ های مختلف به آن وصل میشود.

پیچ های نیل اکسپرت شامل کنسلوس اینترلاکینگ و کورتیکال اینترلاکینگ است.

همیشه پیچ های نیل باید از وسط نیل عبور کنند.

اگر پیچ ها کنسلوس باشند می توان فقط یک کرتکس را گرفت مثل پیچ های ناحیه اپی فیز.

 

محل ورودی نیل به صورت عادی بالای توبروزیته و نیم سانتیمتر لترال است. در صورت شکستگی های پلاتو یا سطح مفصل تیبیا و قرار دادن پیچ در محل ورودی نیل میتوان نیل های اکسپرت را به صورت لترال وارد کرد و همچنین در قسمت شکستگی پیچ های بیشتری می گذاریم.

نیل های اکسپرت برای هر سه محل شکستگی استخوان قابل استفاده هستند در صورتی که نیل های یونیورسال اینگونه نیستند و فقط برای شکستگی های شفت کاربرد دارند و همچنین نیل های اکسپرت را میشود در جهات مختلف در بالا و پایین آن پیچ گذاشت اما نیل های عادی دو پیچ در بالا و دو پیچ در پایین دارد.

برای ریداکشن گرفتن، نیل را گذاشته سپس پیچهای دیستال را می گذارند و در جهت بالا به هندل نیل ضربه می زنند و اینگونه ۲ قسمت شکستگی به هم نزدیک می شوند.

 

نیل فمور:

خودش نیل های مختلفی دارد که شامل:

– فمور یا سفالو مدولاری که به دو دسته ی گاما نیل و PFNA تقسیم بندی می شوند که یکی هستند ولی در تکنولوژی پیچ های شان متفاوت هستند.

– شفت فمور

– دیستال فمور( که کم استفاده می شود)

 

گاما نیل: در شکستگی های اینترتروک استیبل و ساب تروک اندیکاسیون دارد در صورتی که شفت نیز درگیر باشد و یا استخوان استئوپروز باشد از نوع لانگ یا بلند استفاده می شود و تا کوندیل های دیستال فمور می آید.

نیل پی اف اِن اِی:

همان استفاده‌های گاما نیل را دارد اما تکنولوژی متفاوتی برای سر و گردن فمور نسبت به گام آنها دارد و نوع لانگ و شورت دارد مثل گاما نیل.

 

نیل شفت فمور:

به دو دسته مستقیم و کرو تقسیم می شود.  نوع مستقیم آن هم برای پای چپ و هم راست استفاده می‌شود.

این دو نوع در شکل آناتومیک تفاوت دارند و برای شکستگی شفت و ساب تروک قابل استفاده هستند.

روی هد این نیل ها جای پیچ هایی با ورودی متفاوت تعبیه شده است و نوع پیچ گذاری با توجه به نوع شکستگی است اگر ساب تروک باشد از Recen و اگر شفت باشد از استاندارد و لاکینگ استفاده می شود.

 

اگر نیل مستقیم باشد از اپروچ priformis entery استفاده میشود یعنی بین گردن و تروکانتر میشه ورودی

اگر نیل آناتومیک یا کرو باشد از اپروچ trochanteric entery استفاده می شود یعنی از روی تروکانتر وارد می‌شویم و حالت لترالی دارد.

نکات:

پیچ داینامیک در شکستگی هایی که دارای خرد شدگی نیستند می‌توانند تعبیه شود.

همه پیچ های نیل پیچ بولت هستند.

بستن نخ قابل جذب مانند ویکریل به انتهای پیچ باعث عدم گم شدن آن داخل بافت می گردد.

 

نیل دیستال فمور یا دی اف انDFN

البته کم کاربرد است چون معمولاً پلاک آناتومیکال دیستال فمور استفاده میشود اما جایگزینی برای روش های معمول نیل گذاری است که عمدتاً در دیستال فمور کاربرد دارد و روش تعبیه آن با خم کردن زانو و به صورت رتروگرید است و در پایین و بالا هم مطابق قوانین نیلها پیچ قرار داده میشود.

 

نیل هومروس:

طبق همان قوانین نیل ها عمل می کند. برای پروگزیمال هومروس کاربرد کمی دارد و بیشتر برای شفت مورد استفاده قرار می گیرد و تا ۵ سانتی متر بالای الکرانون میشود از آن استفاده کرد(به خاطر عصب رادیوس). یعنی دیستال را کسی نیل نمیکند.

کلاً به علت احتمال آسیب به عصب رادیوس کاربرد کمی دارد.

مراحل تعبیه نیل هومروس رتروگرید:

ابتدا ایجاد سوراخ و سپس با گوژ سوراخ را بزرگتر می کنند و سپس ریم می کنند و بعد، گاید و نیل را می فرستند.

برای شکستگی هایی که پروگزیمال تر هست از رتروگرید میتوان رفت اما شفت عمدتاً از بالا و انتوگرید است.

 

تن Tens: titanium elastic nail system

در شکستگی استخوان های بلند کودکان اندیکاسیون دارد و بیشتر استفاده در شکستگی اولنا و رادیوس و فمور

در فمور ، دو عدد از آن تعبیه می گردد تا وزن کودک روی اندام توسط نیل تحمل شود.

نیاز به ریمر ندارد و با فشار وارد کانال استخوان میشود.

جهت تعبیه آن به یک جاکوبس ، اُول و پلایر نیاز است.

نیل به راحتی خم می شود‌.

برای دست تن شماره ۲ خوب است.

وسایل—» tens نوک کرو دارد.

مراحل:

از دیستال عصب رادیال را کنار زده سپس اول زده و با جاکوبس نیل را داخل برده به صورت دورانی می چرخانیم و هنگام عبور از محل شکستگی سی آرم می زنیم. وقتی عبور کند، دو قطعه شکستگی کنار هم قرار می گیرد.

 

 

پین:

یک میله بلند که می‌تواند قطرهای مختلف داشته باشد و همچنین می‌تواند نوکش رزوه داشته باشد و به عنوان گاید استفاده شود و همچنین نوک های تیز دارند.

در انگلیسی به معنای سنجاق کردن و یا میخکوب کردن است

نوک بعضی پین ها دارای رزوه است که به آنها پین ترد گفته می شود که از آن جهت گاید پین استفاده می شود.

موارد اندیکاسیون:

کلوز ریداکشن، ریداکشن موقت، ترکشن استخوانی، گاید پین، اکسترنال فیکساتور ها

پین معمولی جهت ترمیم شکستگی بسته کاربرد دارد و همینطور ریداکشن موقت.

گاهی با وایر به کار می‌روند که تنشن بند وایر گفته می شود مثلاً پتلا یا تروکانتر بزرگ و یا ته دیستال رادیوس بدون پلاک.

شنز پین:

پین های قطور با رزوه هایی در نوک آن که از پین ها بزرگتر هستند و برای اکسترنال فیکساتور ها استفاده اصلی را دارند و به وسیله راد به هم وصل میشوند و نوک آنها سلف دریل است .گاهی برای مانیپولیشن یا حرکت دادن میتوان استفاده کرد به همراه جاکوبس و بعدش نیل بگذارند.

پین اولیو:

در اکسترنال فیکساتور الیزاروف کاربرد دارد و ایجاد کامپرشن میکند. با وسیله‌ای به نام تنشن به کار میرود .در انگلیسی ، اولیو به معنای زیتون است.

 

اکسترنال فیکساتورها:

در شکستگی های باز بهترین عملکرد را دارند و جهت افزایش طول اندام و اصلاح های آناتومیکی به کار میرود اما مشکل آنها در اعمال محدودیت در زندگی بیمار است. به شکل ها و فرم های مختلف وجود دارند اما پایه کار همگی آنها یکی است ، اینکه از بیرون استخوان های داخل را به یک سازه بیرونی وصل میکنند.

مکانیسم به این صورت است که همیشه بالا و پایین شکستگی را با شنز فیکس میکنیم و سپس از بیرون شنز ها را به وسیله راد به هم وصل میکنیم.

اینگونه استخوان با مکانیسم ترمیم ثانویه ترمیم میشود و اگر شکستگی های خرد شده و بن لاست هم داشتیم، قسمتی که استخوان نداریم می توانیم از آلو گرفت استفاده کنیم.

در شکستگی های باز نمی توانیم از پلاک استفاده کنیم چون باعث عفونت میشود.

آخرین راه درمانی یک ارتوپد استفاده از اکسترنال فیکساتور ها است.

اکسترنال فیکساتور های دست در تمام طول دست از شانه تا انگشت قابل استفاده هستند و اکسترنال فیکساتور پا از دست بزرگ تر می باشد و برای طیف گسترده ای از شکستگی های باز و یا ترومای شدید قابل استفاده هستند و بیمار می تواند به زودی روی آنها وزن بگذارد.

 

اکسترنال فیکساتور هافمن:

از این اکسترنال فیکساتور برای بلند کردن طول اندام یا اصطلاحاً lengthening استفاده می‌شود که می‌تواند تا حدود ۲۰ تا ۲۵ سانتی متر اندام را بلندتر کند و استفاده اصلی آن در آنومالی های کودکان است.

دو تا پین پایین و دو تا بالا دارد که به یک راد مخصوص وصل شده که یک حالت پیچ تنظیم دارد و باعث فاصله انداختن و ایجاد خونریزی و استخوان سازی می شود و این چرخه تکرار میشود.

اکسترنال فیکساتور الیزاروف:

از مهمترین اکسترنال فیکساتور ها بوده که قدرت بسیار بالایی برای نگهداری استخوان ها دارد و در همه مواردی که اکسترنال فیکساتور های قبلی کارایی دارند نیز کاربرد داشته و عالی عمل می کند اما ایراد اصلی آن سنگین بودن و دست و پا گیر بودن و تکنیک سخت قراردهی آن می باشد.

حلقه دور اندام افتاده و از جهات مختلف پین وارد می شود.

در آنومالی ،شکستگی باز،خرد شدگی ،فیوژن  مفاصل عفونی و …کاربرد دارد.

در جهات مختلف استخوان را ساپورت میکند و بیمار به راحتی می تواند روی آن وزن بگذارد و مکانیسم عمل آن الهام گرفته است چرخ گاری است. در همه اندام ها قابل استفاده است. در واقع همان مکانیسم اکسترنال فیکساتور های قبلی را دارد اما این بار از پین‌های اولیو به علاوه حلقه استفاده شده است که حلقه ها به وسیله راد ها به هم وصل میشود. از شنز هم میتوان استفاده کرد.

می توان در جهات مختلف استخوان را فیکس کرد چراکه حلقه دور اندام وجود دارد و می‌تواند آن را نگه داشته و استحکام بیشتری ایجاد کند و در خرد شدگی ها از بن گرفت هم میتوان استفاده کرد.

وقتی کال استخوانی محکم یا سفت تشکیل شد میشود با پلاک جایگزینش کرد که به آن تبدیل اکسترنال به اینترنال میگویند.

با تشکر از خانم ساجده قوی جربزه