آموزش انواع پرولاپس‌های رحمی و نکات جراحی

• سجاد فتح‌الهی
• تکنولوژی جراحی, زنان و زایمان

این ویدیو پایه عمل های جراحی بعدی ما خواهند بود که طیف وسیعی از فیلد زنان و زایمان رو تشکیل میدن
پرولاپس ها شامل
سیستوسل
رکتوسل
انتروسل
هیستروسل(یوترین پرولاپس)
و والت پرولاپس هستن
اینجا ابتدا با یک انیمیشن که نشون بده مشکل چی هست شروع کردیم، بعد با نرم افزار آناتومی سه بعدی کلیه ساختارهارو گفتیم که شامل لیگامان ها ، عضلات کف لگن و بافت های همبند بودن
نکاتی از اتیولوژی پرولاپس گفتیم و اینکه توی چه افرادی بیشتر دیده میشه
و در نهایت کلیه عمل های جراحی رو هم نشون دادم که حدود ۱۰ الی ۱۲ عمل جراحی هستن که توضیح اجمالی از هرکدومش براتون گفتم که بعد از این ویدیو دونه دونه میریم و همه اون عملارو به وسیله ویدیوهای جراحی توضیح میدیم که نکاتش رو کامل یاد بگیرید.

امیدوارم این ویدیوبراتون مفید بوده باشه

((شرح ویدئو در پایین متن))

مشاهده در آپارات

مشاهده در یوتیوب

پرولاپس های رحمی
در خاتم ها سه تیوب برروی یکدیگر وجود دارد:
۱_مثانه و پیشابراه
۲_واژن
۳_رکتوم
بین اینها لایه های وجود دارد.
در پرولاپس چه اتفاقی میفتد:
مثانه فشار وارد می‌کند یعنی افتادگی هرمی اتفاق نیفتاده است اگر با اسپکولوم داخل واژن دیده شود مثانه را نمی‌بینیم دیواره فرو افتاده یا لم داده واژن را می‌بینیم دیواره انتریور و دیواره پوستریور
در انتریور آن چیزی که به واژن فشار وارد می‌کند مثانه است و در پوستریور آن چیزی که به واژن فشار وارد می‌کند رکتوم است
بین پیشابراه و مثانه زاویه وجود دارد به نام زیکو یور ترال انگل محلی برای نگهداری ادرار
این زاویه باید ثابت بماند اگر پرولاپس یا افتادگی اتفاق بیفتد باعث می‌شود که در ادرار کردن اختلال به وجود بیاید اگر ادرار جمع شود باعث عفونت میشود و این عفونت می‌تواند به کلیه ها سرایت کند ممکن است بی اختیاری استرسی بگیرد
استرس یوریناری کانتینس
سرفه خانم ممکن است فشار مثانه به پیشابراه وارد شود و باعث بی اختیاری ادراری شود
برداشته شود دیواره انتریور واژن افتاده است آن را باز کرده و دیواره ی که بین مثانه و واژن هست را ترمیم می کنیم و مجددا آن را می بندیم این انتریور کلپورافی گفته می شود
یعنی دوختن دیواره قدامی واژن با نخ
قسمت پستریور نیز این اتفاق می افتد اگر خانم ها یبوست داشته باشند که در اثر نازک شدن لایه ی دیواره پوستریور می‌باشد و فشار وارده پوستریور بر واژن.
پوزیشن لترال داده می‌شود
رکتوسل یعنی برآمده شدن رکتوم به داخل دیواره خلفی واژن رکتوسل در اثر ضعیف شدن لایه‌های که بین رکتوم و واژن هست اتفاق می‌افتد و یک جور هرنی می‌توان آن را حساب کرد یا برآمده شدن مثانه به داخل واژن توان آنها را پرولاپس یا هرمی حساب کرد
برای رکتوسل هم پوستریور کلپورافی انجام می‌دهیم ترمیم و دوختن
واژینال والت پرولاپس ممکن است در اثر هیسترکتومی برداشتن رحم اتفاق می‌افتد یا ممکن است در اثر ضعیف شدن لایه پوستریور اتفاق می‌افتد به این اتفاق انتروسل گفته می‌شود روده کوچک به سمت پایین افتادگی پیدا می کند و در بین دولایه قرار می‌گیرد و هرنی به وجود می آید
سه تا پرولاپس وجود دارد که می‌توان آنها را به عنوان هرنی حساب کرد سیستوسل رکتوسل اینترسل
در این سه مورد چون دیوارهای که بین آن عضو و واژن قرار دارد ضعیف می‌شود می‌توان آنها را درون این حساب کرد وگرنه پرولاپس های دیگری هم وجود دارد
سرامیک هیسترکتومی انجام داده است و رحمان خارج شده و فقط مقداری از واژینال برای آن باقی مانده که به آن واژینال والت گفته می‌شود اشعار را به لیگامان یوتروساکرال وصل کردند بعضی موقع ها هم ممکن است و رحم داشته باشد و خود رحم به درون واژینال پرولاپس و افتادگی پیدا کند که به آن پرولاپس رحم گفته می‌شود یوتروس پرولاپس
فیکس کردن با مش را هیستروپکسی می گویند

آناتومی
برای آنکه مثانه و رحم و رکتوم بتوانند در لگن در کنار یکدیگر قرار بگیرند باید یک سری حمایت‌ها داشته باشند اولین و مهم‌ترین حمایت حمایت عضلانیست دیافراگم لگن
عضلات مختلفی در کف لگن قرار دارند و کف لگن را گرفته اند و مانند دیافراگم عمل میکند
حمایت های لیگامانی است و بعد هم حمایت های بافت همبند برای آن که رحم بتواند موقعیت خود را در رحم نگه دارد باید یک سری از موارد او را ساپورت کند توسط لیگامان ها از پشت آویزان است و لایه ها وجود دارد
عکس های عضلانی ما یکسری عضلات داریم که این عضلات سه تا عضله خیلی مهم است که عضله خیلی مهم هستند و عضلات بالابرنده اینای یعنی مقعد
عضلات بالابرنده مقعد پوبوکوکسی جسماسل
عضله جز عضلات لویتور می باشد
دوم ایلئوکوکسی جسماسل یعنی از عضله ی ایلئوم به کوکسیکس.
عضله ی سوم کوکسی جسماسل یا ایسکیو کوکسی جسماسل زیرا از ایسکیوم یا استخوان لگن به کوکسی جس میرود .
عضله چهارم به فیبرهایی نزدیک پوبوکوکسی جسماسل یک رشته شروع شده و رکتوم را دور میزند و میتواند جز لویتور ها حساب شود و به آن پوبورکتالیس از پوبیس به رکتال گفته میشود این عضله از نظر فیزیولوژیک جز پوبوکسی جسماسل است اما از نظر آناتومیک جز لویتور اینتل است که پوبورکتال میگویند
که مانند یک دیافراگم مقعد واژن و پیشابراه را گرفته است که از زیر لگن عبور میکند
و این عضلات ضعیف شوند پرولاپس خواهیم داشت و همه این عضلات در محل رسیدن به یکدیگر نهایتاً به یک قسمتی می رسند که جسم پرینه می گویند یا پرینیال بادی
قوی ترین نقطه در لگن می باشد محل وارد شدن کل وزن بدن در قسمت لگن به این نقطه است
عضله پوبوکوکسی جسماسل که فیبرهایی نزدیک به آن را پریرکتال فیبروز نامگذاری کرده اند

این عضلات توسط عصبی به اسم عصب پودندال بدهی می‌شوند و اگر آسیبی به عصب پودندال داشته باشیم عضلات کف لگن ضعیف میشود و راه های ضعیف شدن عصب پودندال اصلی ترین و مهمترین قسمت آن زایمان مکرر است و حاملگی مکرر
و احتمال پرولاپس در این افراد خیلی بیشتر ا

ز بقیه است چون وزن ۳_۴ کیلویی بچه عضلات کف لگن فشار می کند و باعث ضعیف شدن آن میشود
بنده بد در هنگام زایمان ممکن است به عصب پودندال آسیب وارد کند یعنی زمانی که اسپکولوم گذاشته می‌شود و سرویس را مشاهده می‌کنندخانمی که زایمان میکند نباید به خود فشار وارد کند زیرا فشار به تمام عضله لگن وارد شده و ایجاد پرولاپس می کند

ساختار های دیگر
که از بالا به پایین رکتوم رحم مثانه قرار گرفته است از قسمت زیر پیشابراه رکتوم واژینال را می بینیم یکسری لایه ها بین اینها وجود دارد لایه اول رکتور واژینال لیگامان یا فسیل رکتوم و واژن قرار دارد و اگر این لایه آسیبی ببیند ایجاد پرولاپس رکتوم به داخل رحم اتفاق می افتد لایه دیگری که بین مثانه و واژن وجود دارد پوبوسروایکل فاشیا نام دارد یا لیگامنت
این دو لایه همان لایه هایی هستند که اگر آسیب ببیند پرولاپس رکتوم و سیستوسل اتفاق می افتد
بین رکتوم و یوتروس یا همان طور هم لایه ای که وجود دارد ممکن است که روده کوچک در بین این دوتا این دو تا لیگامان قرار بگیرد و ایجاد پرولاپس کند که به این نوع پرولاپس اینتروس گفته می شود. حمایت‌های بافت همبند هستند
حمایت شماره ۲ های خود رحم می باشند
گاما در رحم داریم که مهمترین آنها لیگامان ترنس ورس که می چسبد به ایسکیال یا خار ایسکیال یا اینکه ایسکیال اسپاین
همه لیگامان های رحمی جفت هستند و لیگامان دیگری به اسم یوتروساکرال یعنی چه یعنی چسبیده به رحم و ساکروم قرار است که معلق بماند
لیگامان سوم ما لیگامان راند است که جزء فالس می‌باشد که خیلی قوی نیست و از بادی رحم تا لابیازور که از کانال اینگوئینال رد میشود بهترین حالتی که رحم می تواند داشته باشد این است که بر روی مثانه قرار بگیرد
هدف همه عضلات این می باشد
عصب پودندال از شاخه ساکرال گرفته می شود و به کف لگن می رود از دو طرف
ورزش های گکل
ورزش هایی هستند برای تقویت عضلات ولی تاثیری بر روی لیگامانها ندارد جهت پیشگیری از پرولاپس ها این ورزش ها عالی هستند. درمان پرولاپس فقط با جراحی ممکن است ۲۴ ساعت بعد از زایمان یا سزارین این ورزش ها از سر گرفته می شوند و تقویت عضلات را انجام می‌دهند و درمان پرولاپس نیستند

خصوصیات لیگامان های رحمی
بافت های همبند فشرده هستند و مانند ای سی ال پی سی ال نیستند بین دو تا استخوان قرار بگیرند چون خیلی قوی نیستند
و یک طرف آنها به عضله وصل شده است و طرف دیگر به استخوان که در اثر سن ضعیف خواهند شد چون بافتهای کلاژنی هستند و اغلب پرولابس ها در خانم های مسن اتفاق می‌افتد
انواع لیگامان
لیگامان های کاردینال. یوتروساکرال. پوبوسرویکال
لیگامان پوبوسروایکال بین پوبیس و سرویکس قرار دارد. هدف همه‌ی لیگامان ها این است که سرویکس را در امتداد ایسکیال اسپاین قرار بدهند یعنی اکسترنال سرویکس در ابتدای آن قرار بگیرد. خطی از ایسکیال اسپاین باید دقیقا برسد به اکسترنال اس که اگر اکسترنال ای به سمت پایین بیاید پرولاپس نامیده میشود که یکی از روش های شناختن پرولاپس رحم است و موقعیت رحم زمانی درست است که اکسترنال اس در امتداد ایسکیال اسپاین قرار بگیرد.
حالت نرمال لگن در بدن
خط فرضی از داخل واژن و یک خط فرضی که امتداد سرویکس را نشان دهد بین این دوتا زاویه ای تقریبا ۹۰درجه بوجود میآید که آنته ورژن می‌باشد یعنی به سمت جلو ورژن شده است.اگر بادی و سرویکس رحم خطی بکشیم که زاویه سرویکس را که امتداد سرویکس را به ما نشان دهد و خطی که زاویه و امتداد بادی را به ما نشان دهد بین این دوتا زاویه ای بوجود میآید که ۱۲۰درجه می‌باشد که آنته فلکشن است یعنی هم شده به سمت جلو .
پس موقعیت درست رحم آنته ورژن ۹۰و آنته فلکشن آن ۱۲۰است.
تا زمانی که رحم در موقعیت طبیعی خود باشد هیچ پرولاپسی اتفاق نمیفتد اگر در حالت میدپوزیشن (پوزیشن وسط)یا رترو ورد قرار بگیرد پرولاپس اتفاق میفتد.
خانم هایی که بچه دار هستن.در حالت میدپوزیشن قرار دارند ولی چون این حالت همیشگی نیست و به حالت عادی برمیگردد احتمال پرولاپس کم است.و در صورت تکرر زایمان ها و حاملگی ها این‌پرولاپس ممکن است اتفاق بیفتد .
علل پرولاپس.:
سن _زایمان های مکرر_مدیریت اشتباه در زایمان_افزایش فشار داخل شکمی(سرفه ی مزمن_توده ی لگنی_اجسام سنگین) _بازگشت به کار سریع پس از زایمان

سزارین آسیب کمتری به عصب پودندال وجود دارد نسبت به زایمان.
بعضی وقت ها هر ۴حالت میتواند باهم اتفاق بیفتد.
سرفه یمزمن به دیافراگم فشار وارد میکند و دیافراگم به روده و روده به رحم و رحم به کف لگن و اگر لگن ضعیف شود پرولاپس اتفاق میفتد.
اگر خانمی در لگن توده ای داشته باشد به رحم فشار وارد کند و ریسک پرولاپس رو بالا میبرد و یسری خانم هایی که خیلی کار میکنند مانند کشور های فقیر اینها بعد از زایمان رحم بزرگ میشود و رحم سنگین میشود و در حالت میدپوزیشن است رحم و باید استراحت کنند تا زمانیکه رحم کوچک شود که به حالت اول خود ب

رگردد.
انواع پرولاپس:
اگر مثانه داخل واژن پرولاپس کند اسم آن سیستوسل است .
اگر رکتوم داخل واژن پرولاپس کند اسم آن رکتوسل است.
اگر روده کوچک لایه ی بین رکتوواژینالیس فشیا را پاره کند و بسمت پایین برود و در اینجا فشار به واژن وارد شود انترو سل است.
اگر خود رحم از توی واژن بیاید بیرون یوتری پرولاپس است.
ساپورت های رحم(دیلنسی):
پوبوسرواکل لیگامنت به رحم فشار میاورد و رحم از حالت انته ورژن به حالت آنته فلکشن درمیاید.فلکشن رو تامین و به سمت جلو و یوتروس ساکرالیگامنت به سمت پشت حمابت میکند این لایه های رکتو واژینال فشیا و پوبوسروایکل فشیا از عقب و جلو هم و جلوی پرولاپس شدن مثانه و رکتوم را میگیرد
ساپورت لول ۱:یوترو واژینال پرولاپس ۲_پرولاپس واژن
لیگامان:۱_یوترو ساکرال۲_پوبو سروایکال۳_لیگامان راند که به لابیا ماژور میرسه.
ینی رحم را در سطح بالا
ساپورت لول ۲:فاشیاها و بافت همبند و این لایه های بین بلادر و رکتوم در صورت نبود پرولاپس ها اتفاق مفتد.(انتروسل )
ساپورت لول ۳ :عضلات کف لگن(رکتوسل و سیستول که میتونه توی ساپورت ۲ هم باشه)
در ساپورت لول ۱ والت پرولاپس داریم که میان اینو قطع میکنن و انتهای بسته شده ی واژن که وصلش میکنن به یوترو ساکرال لیگامنت برای جلوگیری از افتادی و اینکه روده ها به آن فشار وارد نکنند.
ما اگر ساپورت لول یک نداشته باشیم این لیگامان ها ضعیف شوند:یوترو واژینال پرولاپس ۲_پرولاپس واژن(والت پرولاپس یعنی نبود رحم)
ساپورت لول ۲ و ۳ معمولا باهم اتفاق میفتد.
تظاهرات بالینی:
وجود چیزی در واژن
حس کشیدکی در مثانه و پایین شکم وکشاله ران
سختی در ادرار و مدفوع
یبوست تشدید پرولاپس
بی اختیاری ادراری استرسیsui
افزایش ریسک عفونت ادراری
پرولاپس خوده رحم:یوترو پرولاپس واژینال:
۴مرحله ای است:
پرولاپس درجه ۱:پرولاپس اتفاق افتاده است اما نوک سرویکس به دهانه واژن نرسیده است‌.
درجه ۲:دهانه سرویکس در دهانه واژن قرار میگیرد.
درجه ۳: سرویکس بیرون میاید.
درحه ۴:سطح بادی رحمی با سطح خروجی واژن یکی میشود.
و بادی در دهانه سرویکس قرار میگیرد.
در خانمی اگر پرولاپس شدید اتفاق افتاده باشد.و همه ی پرولاپس هارا دارد اینها را هیسترکتومی میکنند.زیرا لیگامان و ساپورت های داخل شکم از بین رفته یا ضعیف شده اند.و سپس ترمیم کف لگن را انجام میدهیم. انتریور کلپورافی و پوستریور کلپورافی پرینو رافی.
لیگامان های یوترو ساکرال را به انتهای واژن مانده همان والت وصل میکنیم. و سپس لایه های رکتو واژینال فشیا و پوبو سروایکل فشیا رو به کف لگن وصل میکنیم که قدرت آن بره بالا و سیتوسل و رکتوسل بوجود نیاید.و بعد از آن ترمیم انتروسل و والت ساسپنشن(نگه داشتن) انجام میدهیم . یسری افراد که به این جواب نمیدهند برای انها لیفورت کلپو کلازیس (بستن کامل واژن)میکنیم در اینها خیلی خیلی ضعیف هستند.والت ساسپنشن والت را به لیگامان یوترو ساکرال وصل میکنیم. ولی خیلی وقتا که یوترو ساکرال پیچیده و ضعیف است .در افرادی که رحم ندارد یوترو ساکرال فیکسیشن میکنیم .برای والت ساسپنشن جلوکیری کرده است از والت پرولاپس.
ساکرو اسپاینوس فیکسیشن در اینجا خوده لیگامان ضعیف است که این مورد بیشتر توی ساب توتال هیسترکتومی انجام میشه.اینجا لیگامان به اسم ساکروم و اسپاینوس و لیگامانی به اسم سایکرو اسپاینوس لیگامنت میایم انتهای والت رو به یه طرف این وصل میکنیم و میشه به دو طرف هم وصل کرد.
ساکروکلپوپکسی (کلپو:دیواره واژن_پکسی:وصل کردن با مش)
والت را توسط مش به واژن وصل کرده ایم که جلوی پرولاپس را میگیرد.
خانمهایی دارای چند زایمان هستند منچسترسرجری که در اینجا برای اینها سرویکس رو کات میکنیم و لیگامان کاردینال رو سمت چپ به راست و راست رو به چپ وصل میکنیم.در زنانی که زایمان مکرر داشته اند و نمیخواهند که چرخه ی قاعدگی از بین بره منچستر سرجری انجام میدهند (فازرگیل)
خانمهایی که میخواهند بچه دار شوند و نمیتوانند جراحی کنند واژینال پسری در اینجا برای جلگیری از رکتوسل و سیستول و افتادگی رحم استفاده میشود اینها هر سه ماه باید چک شود دربیاید تعویض یا همان را قرار دهند زیرا ممکن است ایجاد فیستول بین مثانه و واژن کند.

خانم جوانی که افتادگی رحم دارد مشکلات کلاژنی دارند یعنی ساپورت یک مشکل دارد و ضعیف شده است و مشکل مادرزادی است اسلینک (نوار)سرجری شامل انتریور پوستریور
انتریور پوستریور در اینجا رحم به سمت عقب حفظ میشود.لیگامان های یوتروسکرال و پوبوسرویکال اگر جلویی ضعیف شده باشد انتریور اسلینک میکنیم.
کانناز اسلینک (به ایسیس)و پورندر اسلینک(رکتوس فشیا) اسم عمل های قسمت انتریور است و جنس این وسیله ها نخ مرسلین تیپ است و رحم را ازجلو گرفته به ایسیس وصل میکنن و به رکتوس فشیا هم‌میشه وصل کرد.اگر از جلو وصل کنیم ولی از عقب خیر در اینجا ریسک انتروسل و رکتول بوجود میاد و روده ها میایند پایین.
اگر آن را از پوستریور فیکس کنیم

پوستریور اسلینک از روش شیرودکارد که جلو رو ول کنیم پشت مهمتره میایم در اینجا به ساکروم یا به ساکرو اسپاینوس فشیا یا لیگامنت وصل میکنیم
زمانی که نوار گرسلین ما به یک ساختار استخوانی وصل بشه یه ساختار محکم هستش.اما در انتریور یه حالت داینامیک است.زیرا در حالت حرکت است شکم ولی در پوستریور استاتیک است.ایسیس هم حالت استاتیک است .پورندار و کانناز اسلینک حالت استایتک داشتیم.
هم انتریور و هم پوستریور رو وصل کنیم به این میگیم ویکرود اسلینک که از همه قوی تر است. و همه ی این روش ها منسوخ شده است.
روش های جدید:ساکرو سروایکو پکسی(ساکرومو سرویکس و پکسی )در اینجا یک مش داریم که اینجا یوتروس رو به ساکروم وصل کرده اند.اما یه روش دیگر گولدن چوییس یا انتخاب استاندارد هیستروپکسی میباشد که در اینحا کل بادی رحم رو به پشت میبرند و وصل میکنن به ساکروم
تفاوت هیسترو پکسی با ساکرو سروایکوپکسی در اینه که ساکرو سروایکوپکسی سرویکس را به پشت وصل میکردیم اما در هیسترو پکسی کل بادی روبه پشت وصل میکنیم.
زهره سواری

سجاد فتح‌الهی وب‌سایت

با سلام؛ بنده سجاد فتح‌الهی کارشناس ارشد اتاق عمل هستم. سوالی داشتید لطفا توی کامنت ها بپرسید،قطعا پاسخ خواهم داد. استفاده از همه مطالب وبسایت با ذکر منبع "رایگان".