تکنولوژی جراحی اورژانس و تروما رشته اتاق عمل جلسه دو
عناوین این جلسه :
برنامه ریزی در جراحی اورژانس مغز و اعصاب
نکات آناتومیکی ستون فقرات
جراحی تعبیه EVD
جراحی هماتوم اپی دورال
((جزوه این جلسه در پایین متن))
مشاهده در آپارات
مشاهده در یوتیوب
جزوه جلسه دوم
برنامه ریزی در جراحی اورژانس
نکته:در جراحی اورژانس خیلی باید دقت و با سرعت عمل کرد و دانش بالایی داشت تا بتوان اقدامات ونیاز ها را پیش بینی کرد و در کمترین زمان بیشترین بازدهی را داشته باشیم.
نحوه مدیریت فیلد استریل :
1.افراد اضافه اتاق خارج شوند
2.وسایل تشخیصی مانند سی آرم حاضر باشد(خیلی اوقات سی آرم برای ارزیابی شکستگی استخوان ها و پیدا کردن گاز استفاده میشود)
3.وسایلی مانند چست تیوب آماده باشند
4.سیرکولر مسئول حفظ شرایط اتاق است(سیرکولار در جراحی اورژانسی مسئول است به اتاقهای دیگر اطلاع دهد که به کمک نیاز دارد و چون باید در مدت زمان کمی وسایل آماده شود) ۵.کلیه مواد مصرفی متناسب با نوع جراحی پیشبینی شود
6.اتوکلاو اورژانسی نیز چک شود(گاهی اوقات یک ست یا وسیله ای نیاز است و نیاز به استریل فوری داریم و اتو کلاو اینجا نیاز پیدا میکند)
7.آماده کردن کوتر و ساکشن و باید جز اولویت ها باشد چون ساکشن و کوتر باعث بالارفتن سرعت جراحی و دید بهتر میشود
8.آماده کردن مقدار بسیاری گاز و لنگاز
برنامه ریزی در جراحی اورژانس مغز و اعصاب
نحوه مدیریت فیلد استریل:
1.آماده نمودن ست مغز و اعصاب
2. آماده کردن سرجی سل بن واکس و ژلفوم( و نخ سیلک برای اکسپوژر دورا و بستن عروق حیاتی است)
3.راه اندازی کرانیوتوم(وسیله ای است که در استخوان سر سه عدد سوراخ ایجاد میکند و این سه سوراخ را بهم وصل میکند و با اینکار استخوان را برمیدارد)
4.آماده کردن سی آرم(در شکستگیهای ستون و فقرات مورد استفاده است)
5.هماهنگی جهت کرانیوپلاستی(در انتها عمل برای گذاشتن استخوان سر در محل خود که وسایل کرانیوپلاستی از شرکتها می آیند)
6.کوتر و ساکش بسیار حیاتی هستند.
7.داشتن سرم نرمال سالین به مقدار زیاد
نکات جراحی در ترومای سروگردن :
1.تروماهای سر به علت وجود مغز و نخاع و همچنین راه هوایی بسیار پر اهمیت هستند
2.این تروماها به راحتی باعث از کار افتادی میشوند(مثل قطع نخاع یا هرنی مغزی)
3. طول مدت درمان آنها طولانی بوده و درمان آنها نیز سخت می باشد
4.درمان آسیب اولیه سخت(مثل خروج هماتوم در مغز اما آسیب ثانویه(مثل تشنج ) راحت تر است. ۵.علت اصلی آسیب ثانویه کاهش فشار خون است.
جراحی در ترومای سروگردن
نکات مربوط به آناتومی و فیزیولوژی:
1.لسریشن های سر میتواند به پوست ، زیر جلد و آپانوروز گالیارا در گیر نماید.(گالیا عضله نیست)
(نکته پوست سر خون بسیاری دارد و باید در جراحی های اورژانس در کوتاهترین زمان باید پوست سر را خونگیری کنیم و پوست سر را ببندیم تا خونریزی بیشتری نداشته باشیم)
2.تروماهای بلانت نیز میتوانند بدون پارگی پوست باعث خونریزی سر شوند.
3.در داخل مغز دورا را داریم که روی آن شریان (مننژیال) وزیر آن ورید(سینوس دورال) داریم که تروماها یا شدت های مختلف میتوانند باعث تشکیل هماتوم اپی دورال با ساب دورال شوند(نکته مهم:اگر استخوان سر بشکند به آن دپرس فرکشن میگوییم،اگر هنگام دپرس فرکشن شریان های اطراف دورا پاره شوند به آن هماتوم اپی دورال میگویند و اگر ورید های زیر دورا پاره شوند به آن هماتوم ساب دورال میگویند، اگر بین بطن ها باشد هماتوم داخل بطنی و اگر درون خود مغز باشد هماتوم داخل مغزی میگویند)
4.خونریزی های مغزی میتوانند باعث افزایش فشار داخل جمجمه(ICP) شوند.(نکته مهم وقتی خونریزی زیاد باشد خون از بافت مغزی پایین می آید و از سوراخ مگنوم وارد بصل النخاع میشود که بصل النخاع مرکز کنترل تنفس است و وقتی تحت فشار قرار بگیرد باعث قطع تنفس میشود)
5. زمانی که فشار داخل جمجمه از ۲۰ میلی متر جیوه بالاتر برود میتواند باعث کاهش جریان خون به مغز و در نهایت ایسکمی مغزی شود.
6. افزایش ICP باعث افزایش فشار خون و برادی کاردی(کاهش ضربان قلب) شود این دومورد نشان دهنده هرنی مغزی است.(در مغز مهمترین کار ما برداشتن فشار و خونریزی است)
مدیریت ترمای سر :
نکته:وقتی بیمار وارد اورژانس میشود باید سرش را بالاتر از بدنش قرار دهیم تا ICPبیمار پایین بیاید چون در این حالت خروجی مغز تسهیل میشود و وریدها به راحتی میتوانند خون مغز را به جریان بندازند.
1.هدف اصلی در مدیریت ترومای سر کم کردن ICP است که متعاقبا میتواند باعث آسیب ثانویه مغزی شود
2.قرار دادن سر در وضعیت خنثی یا مقداری بالاتر، تجویز محولهای هایپرتونیک مانند مانیتول(برای کاهش فشار داخل مغز) ،عدم تجویز بی رویه سرم های ایزوتونیک(اگر بیش از حد سرم استفاده کنیم باعث افزایش فشار داخل مغز در تروماهای سر میشود)، تجویز دیورتیک(سرم مانیتول باعث خروج مایعات اضافی از بدن میشود و باسرم دیورتیک که ادرار آورد اینکار تسهیل میشود)و در صورت تشنج تجویز داروهای تشنج از جمله اقدامات لازم برای بیماران ترومای سر است.
نکته:گاهی اوقات کهICP بیمار بالاست اما نه به شدت یا مقدار کمی در مغز خونریزی داریم تعبیه EVD(معنی آن یعنی خارج از بدن بطن مغز را تخلیه کردن )یک راه حل خوب برای کاهش و همینطور مانیتورینگ فشار داخل مغزی بصورت موقت است.
در صور داشتن خونریزی وسیع جراحی اپی دورال
و با ساب دورال انجام میشد و EVDمناسب نیست.
شرح عمل جراحی تعبیه EVD
مخفف کلمه EXTERNAL VENTRICULAR DRAINاست که به معنای کشیدن مایع اضافی از بطن بصورت خارجی.
نکته:قبلا اگر CSF زیاد میشد و شخصی بیماری پایدار داشت یک شنت دائمی از بطن مغز به پریتوئن وصل میکردیم و قرار میدادیم اما EVD یک کار موقت است که اگر بعد اگر دائمی شود و جوابگو نباشد شنت گذاری میکنیم.
*از EVD در جراحی هایی مثل تروما مغزی و افزایش ICP قابل استفاده است.
مدت زمان عمل:تقریبا نیم ساعت
سیرکولری
بیمار جوان ۲۵ ساله ای که جهت عمل تعبیه گذاریEVD به دلیل افزایش ICP مغزی توسط اتاق عمل تحویل گرفته شد
سیر کولر بیمار را به همراه پرونده و آزمایشات بیمار تحویل گرفته و به اتاق جراحی انتقال می دهد
اطلاعات بیمار با مشخصات و اظهارات بیمار تطبیق داده شد
به بیمار کمک کرده تا روی تخت برود
پوزیشن بیمار سوپاین و دست ها روی جا دستی قرار داده شد
ست مغز و اعصاب باز شد و پگ جنرال روی ترالی قرار گرفته و بعد از این که جراحی بیمار حتمی شد و بیمار بیهوش شد ست و پگ باز شد
بیهوشی بیمار جنرال
لایه ی اول ست و پگ باز شد ، دستکش های استریل روی پگ باز شد ، وسایل مورد نیاز روی ست باز شد که شامل : 《 تیغ بیستوری شماره ۲۰ و۱۵، لوله ساکشن ، قلم کوتر بایپولار ، گاز خط دار ،وسیله EVD،بن واکس،نخ سیلک و ۰/۳ ، ویکریل ، نایلون 》
گان اسکراب و جراح را بسته شد
روی شمارش گاز ها و ست نظارت شد
بتادین در گالی پات ریخته شد
لوله ساکشن را به دستگاه ساکشن وصل شد ، قلم کوتر به دستگاه کوتر وصل شد ، چراغ سیالتیک روشن و روی موضع جراحی قرار گرفته شد
دادن چسب به اسکراب برای پانسمان
خاموش کردن دستگاه های ساکشن و کوتر و چراغ سیالتیک
کنار بیمار مانده تا زمانی که به هوش آمده و به ریکاوری بعد منتقل شد
اسکراب
دستان خود را با بتادین به مدت ۵-۳ دقیقه اسکراب کرده و دستان خود را با حوله خشک کرد و گان و دستکش استریل پوشید
لایه ی دوم ست را باز کرد ، ست و گاز ها در حضور سیر کولر شمرده شد
وسایلی که در طول جراحی نیاز است شامل : 《 گالی پات ، رینگ فورسپس ،شان گیر ، بایونت، دسته بیستوری ، هوک یا کورت، خود وسیلهEVD ، سر ساکشن ، سوزن گیر ، قیچی نخ ،راستین》
پرپ : سر بیمار در موضع عمل و کمی از اطراف آن کاملا پرپ میشود
درپ : به کمک چند عدد شان ۹۰و یک شان بزرگ و یک درپ استریل درپ میشود
سرساکشن را به لوله ساکشن وصل وبا یک شان گیر فیکس کرده و قلم کوتر را هم فیکس کرده و سر دیگر آن ها را به سیر کولر داده تا وصل کند
یک گاز به جراح داده و سپس بیستوری برای برش پوست بعد زیر جلد را با کوتر برش میدهند و همزمان با ساکشن خونگیری میکنند
بعد با کمک تروپان بر روی سر برهول ایجاد میکنند و همزمان اسکراب سرم میریزد،بعد با کورت یا هوک تکه های اضافی استخوان را برمیداریم
اگر خون ریزی زیاد باشد با بن واکس خون استخوان را میگیریند
سپس دورا با تیغ بیستوری ۱۵ به شکل یک بعلاوه برش میدهند
سپس سر بیمار را اسکراب میگیرد و اورینتیشن میگیریند و آرام آرام لولهEVDرا به داخل بطن مغز میبرند
نکته: هرگاه جراح زیر دست خود یک حالت آزاد شدن احساس کرد یعنی لوله وارد بطن شده است.
پس از آن انتها میله ای لوله EVDکه تیز است از زیر جلد کنار زده میشود و از سر خارج میکنند.
نکته:همزمان با این کار با بایونت لوله را محکم ف میگیرند که لوله تکون نخورد و درناژ بخوبی انجام شود.
بعد یک کتتر و سمس یک کیسه به لوله وصل میشود
با پنبه و گاز خون های اضافی را خشک میکنند
انتها EVDرا به دور را به دور خود میچرخانند و با نخ سیلک ۳صفر به پوست سوچور میزنند که یک فیکسیشن ایجاد کنند
بعد با نخ ویکیریل زیر جلد را سوچور میزنند و سپس با نخ نایلون یا استپلر پوست سر را سوچور میزنند و در انتها پانسمان و گاز استریل قرار میدهند.
شرح عمل جراحی هماتوم اپی دورال
هماتوم اپی دورال یعنی شریان های اطراف دورا پاره شوند.
سیرکولری
بیمار جوان ۲۵ ساله ای حین نزاع دچار تروما سر شده است
سیر کولر بیمار را به همراه پرونده و آزمایشات بیمار تحویل گرفته و به اتاق جراحی انتقال می دهد
اطلاعات بیمار با مشخصات و اظهارات بیمار تطبیق داده شد
به بیمار کمک کرده تا روی تخت برود
پوزیشن بیمار سوپاین و دست ها روی جا دستی قرار داده شد
پلیت قرار داده شد
ست مغز و اعصابو کرانیوتومی
بیهوشی بیمار جنرال
لایه ی اول ست و پگ باز شد ، دستکش های استریل روی پگ باز شد ، وسایل مورد نیاز روی ست باز شد که شامل : 《 تیغ بیستوری ، لوله ساکشن ، قلم کوتر مونوپولار ، گاز ، سرساکشن،سرنگ ۵۰،سرجی سل،ژلفوم،پنبه،نخ سیلک ./۴و ۰/۳ ، ویکریل ۰/۲ ، نایلون ،ویکریل ۱》
گان اسکراب و جراح را بسته شد
روی شمارش گاز ها و پنبه ها ست نظارت شد
بتادین در گالی پات ریخته شد ، سرم گرم داخل رسیور ریخته شد
لوله ساکشن را به دستگاه ساکشن وصل شد ، قلم کوتر مونوپولار به دستگاه کوتر وصل شد ، چراغ سیالتیک روشن و روی موضع جراحی تنظیم شد
شمارش پنبه ها قبل از بستن استخوات سر به همراه اسکراب
دادن چسب به اسکراب برای پانسمان
خاموش کردن دستگاه های ساکشن و کوتر و چراغ سیالتیک
کنار بیمار مانده تا زمانی که به هوش آمده و به ریکاوری بعد منتقل شد
اسکراب
دستان خود را با بتادین به مدت ۵-۳ دقیقه اسکراب کرده و دستان خود را با حوله خشک کرد و گان و دستکش استریل پوشید
لایه ی دوم ست را باز کرد ، ست و گاز ها در حضور سیر کولر شمرده شد
گالی پات در گوشه ی ست گذاشته شد و سه عدد گاز ساده در آن قرار گرفت
وسایلی که در طول جراحی نیاز است شامل : 《 گالی پات ، رینگ فورسپس ، رسیور ، شان گیر ، پنست با دندانه و بی دندانه ، دسته بیستوری ، هموستات، سر ساکشن سوزن گیر ، قیچی نخ،پریوست کلمپ رینی،گاز مرطوب،کورت،ترکشن پوستی،تروپان،سرجی سل ژلفوم ،استپلر》
پرپ : موضع عمل و سر را پرپ می کنیم
درپ : درپ مغز و اعصاب با چند عدد شان ۹۰ و شان بزرگ و درپ استریل درپ میشود
سرساکشن را به لوله ساکشن وصل وبا یک شان گیر فیکس کرده و قلم کوتر را هم فیکس کرده و سر دیگر آن ها را به سیر کولر داده تا وصل کند
یک گاز به جراح داده و سپس بیستوری برای برش پوست با گاز پوست را خشک میکنندو همزمان با ساکشن کردن کلمپ های رینی را قرار میدهند
با استفاده از گاز مرطوب پوست را کنار میزنند
سپس پوست را بالا میگیریند و با کوتر عضله را کنار میزنند
بعد استخوان درسر با تروپان برهول ایجاد میکنند و همزمان سرم میریزند و ساکشن می کنند
سپس با کورت آخرین لایه استخوان روی دورا را خیلی آرام با ساکشن برمیدارند(بخاطر فشار بالا خونریزی داریم)
سپس اسکراب ترکشن های پوستی را میزند و با هموستات به شان وصل میکند که پوست جلوی عملکرد را نگیرد.
بعد که برهول ها کاملا ایجاد شدند با کرانیوتوم و پریوست استخوان را برمیدارند و همزمان اسکراب سرم میریزد
سپس با استفاده از پریوست لخته های خون را برمیدارندو سرم میریزند و ساکشن میکنند
سپس رگی که خونریزی میکند را پیدا میکنند و میبندند
بعد از اینها سرجی سل قرار میدهند و سوچور های تک آپه میزنند که خون دوباره درون دورا جمع نشود
سپس سوراخی را در استخوان ایجاد میکنند و نخ سیلک ۴ یا سه صفر از استخوان عبور میدهند و دورا به استخوان وصل میکنند
جاهایی هم که خونریزی هست سرجی سل یا پنبه میگذارند(شمارش پنبه ها مهم هستند)
بعد دو عدد سوراخ وسط استخوان سر ایجاد میکند و نخ را از دورا عبور میدهند تا تک آپ ما کامل شود و استخوان را قرار میدهن(اگر استخوان شکسته باشد با استفاده از مش شکستگی را بهم وصل میکنندو پوش میدهند)
سپس مینی پلاک ها در استخوان میگذارند(میشود از سیم یا نخ هم استفاده کرد اما پلاک هم مقاومت بیشتری دارد هم سرعت بالاتری)
نکته میتوان گرفت استخوان را نیز در این قسمت بریزند که سرعت یونیون استخوان بیشتر شود)
بعد در سطح مغز زیرعضه درن میگذارند که خون در آن قسمت جمع نشود و تشکیل هماتوم ندهد
سپس با میکرو دریل ها پیچ ها را میگذارند و میبندند
ترکشن ها و کلمپ های رینی را باز میکنند که پوست آزاد شود
سطح استخوان را با سرم شستشو میدهند
بعد با نخ ویکریل ۱ عضله را میدوزند سپس با نخ ویکریل ۲صفر زیر جلد را سوچور میزنند در انتها با نخ نایلون یا استپلر پوست را سوچور میزنند و بعد چند عدد گاز و چسب حصیری پانسمان میکنند و کلاه سرجی فیکس را روی سر بیمار قرار میدهند.
نکات مربوط به آسیب به ستون فقرات:
آسیب های ستون فقرات میتواند همراه با آسیب نرولوژیک باشد.
به علت اینکه ناحیه گردن شایع ترین مکان آسیب نخاعی است حتما باید آنرا با کولار بی حرکت نمود.(چون آسیب ممکن است باعث قطع نخاع آنها شود)
تا زمانی که بیمار ارزیانی نشده و عکس سی تی ستون فقرات نگرفته باشد کولار حفظ میشود
(نکته در اتاق عمل بیمار باید حتما پوزیشن بگیرد بعد کولارش خارج شود یا خود جراح کولار را خارج کند)
۱۵درصد از آسیب های ستون فقرات در محل اتصال مهره های توراسیک به لومبار است(چون در این قسمت بیشترین حرکت وجود دارد)
• نخاع در ال یک یا دو تمام شده و بعد از آن کودا اکوینا ادامه میابد(چون در این قسمت فضا بیشتری هست نخاع رشته ای میشوند و جای حرکت بیشتری دارد کمتر آسیب میبینند پس در ال دو به پایین تر صدمات نخاعی ما کمتر است)
به علت داشتن تحرک و فضای بیشتر احتمال اسیب
کمتری دارد
یاد داشته باشید بیمار میتواند دارای شکستگی مهره باشد اما علایمی نداشته باشد
پس تا تعیین کامل وضعیت بیمار از حرکت وی اجتناب کنید
در کودکان زیر ۸سال اسیب گردن بیشتر در مهره تو و سه رخ می دهد اما در بزرگسالان این محل مهره مهره ۵ هست
عصب فرنیک از فیبرهایی که از سی ۲ تاسی ۵ نشات میگیرند تشکیل شده وپس در کودکان با تروماهای گردن عدم حرکت دیافراگم مقایسه با بزرگسالان مشهود است.
ترومای بلانت میتواند با فلکشن ، اکستنشن ، روتیشن و یا بار محوری رخ دهد .مثلا در افرادی که در آبهای کم عمق شیرجه میزنند آسیب بلانت گردنی دیده میشود که این افراد عموما برای همیشه دچار فلج اندام ها میگردند.
مهره های سی یک تا سی ۵ تنها ۵۰ درصد از فضای داخلی کانال نخاعی در برمیگیرد.(در حالت هایپر اکستنشن گردن خیلی به عقب رود یا هایمر فلکشن گردن خیلی به جلو بیاید آسیب ستون فقرات گردنی داریم)
پس بیاد داشته باشید حتما با شکستگی مهره های گردن اسیب نخاع نداریم(چون در مهره سی یک تا سی ۵ فقط ۵۰ درصد کانال را نخاع دربرگرفته است و فضای خالی هم داریم)
پس در این صورت بیحرکت کردن گردن در مواردی مثل تعبیه لوله تراشه شدت اهمیت دارد چون با هایپر اکستنت کردن گردن بیمار میتوانیم باعث آسیب به نخاع و قطع نخاع شویم.(برای این بیمار ها بهتر است از نازال تیوب بگذاریم و اگر بتوانیم از راه بینی برایشان اروی بگذاریم،اگر از طریق دهان میرویم باید حالت گردن را حفظ کنیم)
مکانیسم شوک نوروژنیک:
در حالتی که آسیب به مهره های گردنی وارد شود به علت درگیری اعصاب سمپاتیک بیمار دچار شوک نروژنیک با اسپاینال به دلیل از دست رفتن تن دریچه های پاپیلاری میشود.
(نکته:ستون فقرات به ۳ قسمت،ستون فقرات گردنی، سینه ای و کمری تقسیم میشود که اعصاب سمپاتیک و پاراسمپاتیک و مهره های توراسیک یا همان گردنی نشات میگیرند)
(نکته مهم وقتی اعصاب سمپاتیک که شریان هارا کنترل میکنند از کار بیفتند باعث وازودیلیشن میشود و پاراسمپاتیک فعال تر میشود و پاراسمپاتیک نیز باعث وازودیلیشن بیشتر در نتیجه باعث کاهش فشار خون میشود)
عدم وجود تن عضلانی سمپاتیک ناشی از آسیب با واکنش پاراسمپاتیک دوبرابر میشود. چرا که با فعال شدن پاراسمپاتیک وازودیلیشن اتفاق افتاده و کاهش فشار خون.در این اتفاق شریانها خیلی بزرگ میشوند.
یک فرد ۷۰ کیلوگرمی در حدود ۵ لیتر خون دارد در حالی که این شخصی دچار آسیب نخاعی گردنی شود میزان حجم خون وی به ۱۵ لیتر افزایش می باید که در نهایت باعث کاهش فشار خون( در اثر عدم توان قلب جهت پمپاژ خون )میگردد
برای درمان اولیه در این بیماران( ترومای گردن) تجویز مایعات است تا حجم خون بیشتر شود
اگر نشانه های ایسکمی بافتی مشهود بود اضافه کردن وازوپرسین جهت نگهداری جریان خون ضروری است.
در حالت عادی عات هر گونه کاهش فشار در بیمار ترومایی راخونریزی در نظر میگیریم مگر اینکه خلاف آن ثابت شود.
اما در بیماران با آسیب نخاعی گردن این کاهش فشار بدون خونریزی رخ میدهد
کاهش فشار بدون تاکی کاردی بهترین علامت برای پی بردن به آسیب گردنی است.(در خونریزی خون کمی در قلب داریم و تاکی کاردی اما در آسیب گردنی خون زیادی به سمت قلب میرود و مشکلیدر پمپاژ نداریم اما چون خون خیلی زیاد است قلب توان پمپاژ ندارد و کاهش فشار داریم)
نشانه های شوک نروژنیک :
فلج چهار اندام ،کاهش فشار خون ،برادی کاردی، واندام های گرم است
در حالی که در شوک هموراژیک ها تاکی کاردی با
اندام های سرد و رنگ پریده را می بینیم.
در بررسی ثانویه میتوان صدمات اسپاین را بررسی نمود(مثلا شکستگی یا لقی مهره …)، اما اقدام اولیه فقط اقدامات پایه حیات است .
پس از بررسی ثانویه و عدم آسیب در ستون فقرات میتوان کولار گردنی را خارج نمود .
با تشکر از خانم فلاح زاده
خیلی ممنون،اجرتان باخدا و تنتان همیشه سالم.