آموزش تعبیه تروکار اول در عمل های جراحی لاپاراسکوپی با دوبله فارسی

• سجاد فتح‌الهی
• اورولوژی, تکنولوژی جراحی, جراحی عمومی, جراحی لاپاروسکوپی

قرار دادن تروکار اول در فضای شکم مهمترین قدم در لاپاراسکوپیه
چونکه اگه حین این پروسه به شکم آسیبی وارد بشه باید جراحی رو اپن انجام بدیم حتی ممکنه صدمات جبران ناپذیری هم به وقوع بپیونده
روش ها شامل :
استفاده از سوزن ورس
روش دایرکت تروکار
روش اپن هاسون
مناسب برای دانشجویان و اساتید رشته اتاق‌عمل و همینطور رزیدنت‌های جراحی و ارولوژی

((شرح عمل در پایین متن))

مشاهده در آپارات

مشاهده در یوتیوب

روش های تعبیه تروکار اول لاپاراسکوپی:

۳روش برای وارد کردن تروکار اول لاپاراسکوپی وجود دارد:۱.سوزن ورس۲.Direct terocar Entery و ۳.روش هاسون

سوزن ورس:
سوزن ورس یک وسیله ای شبیه به آنژیوکت است و شامل ۳ قسمت شیر ،اسلیو و اینترشیت میباشد.استفاده از این وسیله یک روش safe است.این روش فقط مخصوص ناحیه ناف نیست و از هر جای از شکم قابل انجام است(مثلا ناحیه پالمارز پوینت).این سوزن به صورت های یک بار مصرف و چند بار مصرف(فلزی) وجود دارند.
نکته: اگر بیمار دارای سابقه جراحی در ناحیه ناف باشد باید سوزن را از ناحیه دیگری (پالمارز پوینت)وارد کنیم.
ناحیه پالمارز پوینت:۳ سانتی متر زیر دنده ۱۲ و در خط مید کلاویکلار.

مزایای ورس نیدل:
در هر قسمتی از شکم قابل استفاده است.یک روش safe است.
نکته: این روش بیشترین کاربرد را دارد.
معایب:
این روش blind است و ما نمیتوانیم تک تک لایه ها را ببینیم و احتمال آسیب به احشای داخلی شکم وجود دارد.

۲.روش DTE:برای بیمارانی خوب است که پوست شکم آنها شل است.این روش فقط در ناف انجام میشود.این روش خیلی کم کار برد است.

مزایا:
سریع و کم هزینه.مناسب برای افراد دارای شلی پوست شکم
معایب:
این روش blind است(خشن تر از روش ورس نیدل)و در نتیجه به راحتی احتمال اسیب با تروکار به احشای داخلی شکم وجود دارد.-فقط در ناف انجام میشود.

۳.روش هاسون:open hason

فقط در ناف انجام میشود.
مزایای این روش:همه ی لایه ها را باز میکنیم و لایه به لایه جلو میرویم و قابل دیدن است و احتمال آسیب به احشای داخل شکم کمتر است.

معایب :فقط در ناف انجام میشود ؛و احتمال لیک هوا وجود دارد

وظایف سیرکولر:

بیمار فردی ۵۰ ساله به دلیل سنگ کیسه صفرا به اتاق عمل آورده شد.این فرد توسط پرسنل اتاق عمل تحویل گرفته شد.اطلاعات پرونده با اظهارات بیمار تطبیق داده شد.از همراه نداشتن وسایل فلزی توسط بیمار اطمینان حاصل شد.پلیت کوتر روی ساق پای بیمار قرار داده شد. لایه اول پگ وست جنرال باز شد .دستکش های استریل روی پگ باز شده و وسایل مورد نیاز روی ست باز شدند.
بتادین در گلی پات ریخته شد.کوتر وساکشن و دستگاه اینسافلاتور تنظیم شد.چک لیست جراحی و لیست اقلام مصرفی پر گردید.نور چراغ تنظیم شد.
در انتهای عمل چراغ سیالیتیک ساکشن و کوتر را خاموش کرده ، پلیت را در آورده و در کنار بیمار میمانیم تا به ریکاوری انتقال یابد.

وظایف اسکراب:

گان و دستکش پوشیده شد،لایه دوم پگ وست باز گردید.گلی پات در گوشه میز قرار داده شد.چند گاز ساده به همراه رینگ فورسپس در کنار آن برای پرپ گذاشته شد.تیِغ بیستوری ۱۱ روی دسته بیستوری قرار داده شد.
ابزار هایی که لازم است روی ترالی میچینیم.وسایل لاپاراسکوپی را از درون محلول ضد عفونی کننده بیرون آورده و دردسترس میگذاریم.
پرپ انجام شد کل ناحیه شکم (از بالا تا نوک نیپل و از پایین تا ناحیه اینگوینال ).درپ به کمک جراح انجام شدشامل ۴ تا شان ۹۰ در اطراف شکم یک برزنت در پایین پای بیمار ، یک برزنت در بالا و به عنوان پرده و در نهایت پرفوره را قرار میدهیم.
دوربین قلم کوتر و ساکشن و صل شد و فیکس گردیدند.
اسکراب درحین عمل به ایجاد دید مناسب توسط دوربین برای جراح، دادن وسایل مورد نیاز به جراح و …کمک میکند.
در آخر محل برش به کمک گاز تمیز میشود.روی ان گاز قرار میدهند و با چسپ فیکس میشود.همچنین وسایل تیز مثل تیغ و سوزن ها در safety box انداخته میشود.

شرح عمل:
1.ورس نیدل:
بالای ناف یک برش میزنیم.با دوتا پنس شان دو طرف برش را میگیریم(استفاده از پنس شان باعث آسیب کمتر به شکم میشود .) و بالا نگه میداریم با این کار مقداری پوست کش می آید.سوزن ورس را وارد می کنیم. برای اینکه مطمئن شویم داخل شکم هستیم یا نه روش های مختلفی وجود دارد مثلا در اینجا آزمایش قطره معلق (hanging drop test)انجام میشود:چند قطره آب روی ورس نیدل میریزند و بعد شکم را مقدار کمی بالا می اوریم اگر سوزن داخل حفره شکم باشد قطره میرود داخل در غیر این صورت حرکت نمیکند.
یک روش دیگر ایریگیشن تست است: ۵ تا ۱۰ سی سی سرم میزنن داخل شکم هنگام اسپیره نباید سرم برگردد در برگشت(هنگام اسپیره)فقط باید هوا آسپیره شود.
روش دیگر hissing sound است:هنگام وارد شدت تروکار به داخل شکم صدایی شبیه صدای سوت ایجاد میشود.
نکته: سه مقاومت زیر دست جراح است:۱.چربی زیر جلد ۲.عضله رکتوس ابدومینوس۳.پریتوئن

نکته:اگر بیمار چاق باشد سوزن مستقیم و۹۰ درجه وارد میشود.
اگر بیمار لاغر باشد سوزن با زاویه ۴۵ درجه وارد میشود.
نکته: پوزیشن بیمار باید سوپاین باشد ،نباید ترندلنبرگ باشد چون باعث میشود محتویات روده و کولون بالا بیاید و نزدیک سطح پوست قرار گیرد و ورس نیدل آن را سوراخ کند.

۲. روش DTE

داخل ناف با تیغ ۱۱ برش زده میشود.با ۲ عدد آتسون یا کوخر کوچک دوطرف ناف را بالا می آوریم.با پنس شان (مثل روش ورس نیدل)دوطرف ناف را گرفته و بالا میکشیم.درنهایت تروکار را جایگذاری میکنیم
نکته: قبل از انجام این روش باید مطمئن شویم بیمار قبلا عمل جراحی دیگری نکرده باشد.

در عمل دیگری از همین روش:
ابتدا ناف را با کلرهگزیدین تمیز میکنند چون ناحیه خیلی کثیفی است و دسترسی برای پرپ با بتادین سخت است.مارکایین میزنند(دلیل مشخصی ندارد شاید برای درد کمتر یا برش بهتر).ناف را بیرون میآورند.با تیغ ۱۱ برش ۱تا۲سانتی متری روی آن میزنند .با دو پنس شان دو طرف ناف را میگیرند(در بیماران چاق با دو سر پنس شان پوست را میگیرند ولی در بیماران لاغر فقط با یک سر آن پوست را بالا میکشند چون در این افراد ممکن است پوست شکم پاره شود.(به حالت قلاب)).تروکار را روی شکم قرار میدهند و میفرستند داخل.

۳.روش هاسون:
فقط درناف انجام میشود.
برای این عمل جراحی وسایل مورد نیاز شامل:۲ کوخر کوچک ،نخ ویکریل برای فاشیا،۴عدد کلمپ،تروکار۱۰،رترکتورsیا پارابوف یالانگینگ بک

ابتدا با دست دو طرف پوست داخل ناف را میگیرند و با تیغ برش طولی زده میشود(در مواردی عرضی).دو عدد رترکتور را قرار میدهیم
نکته: چون فضای عمل کوچک است میتوانیم به جای اکارتور از هموستات برای اکسپوز دادن استفاده کنیم.
به فاشیا رسیدیم با تیغ ۱۱ برش کوچک در فاشیا ایجاد میکنیم.با دوکوخر کوچک دو طرف فاشیای بریده شده را بالا کشیده میشود.دوطرف دیگر فاشیا را با دو عدد هموستات میگیریم.
نکته: عروق بزرگی در این ناحیه هستند مواظب باشیم به آنها آسیب وارد نکنیم.باتیغ عمق برش در فاشیا رابیشتر میکنیم تا بتوانیم رترکتور را قرار دهیم.با نخ ویکریل ۱ یا ۲ سوچور های نگه دارنده در فاشیا میزنیم که بعد از عمل فقط گره آن میماند.
رترکتور ها را قرار میدهیم زیر رترکتور ها پریتوئن قرار دارد.
با هموستات پریتوئن را گرفته و بالا میکشیم وسپس با متز برش میدهیم.
جراح با یک هموستات یا سوزنگیر از جای تروکار مطمئن میشودو سپس تروکار هاسون را قرار میدهد.دو نخی که به فاشیا زدیم در دو طرف تروکار فیکس میشوند.
نکته:تروکار هاسون دارای یک پلاستیک به اسم اسلیو هاسون است که روی پوست قرار میگیرد.زمانی که از کناره ها لیک هوا داشته باشیم از آن استفاده میشود.

با تشکر از خانم خدیجه کونانی

سجاد فتح‌الهی وب‌سایت

با سلام؛ بنده سجاد فتح‌الهی کارشناس ارشد اتاق عمل هستم. سوالی داشتید لطفا توی کامنت ها بپرسید،قطعا پاسخ خواهم داد. استفاده از همه مطالب وبسایت با ذکر منبع "رایگان".