تکنولوژی جراحی گوش و حلق و بینی جراحی جلسه هشت
مباحث این جلسه شامل :
آپنه خواب
اوولوپلاتوفارینگوپلاستی
سنگ بزاقی
درآوردن غده بزاقی زیرفکی
پاروتیدکتومی
لارنژکتومی
این جلسه آخرین جلسه از مبحث جراحی گوش و حلق و بینی می باشد.
((جزوه این جلسه در پایین پست))
مشاهده در آپارات
مشاهده در یوتیوب
تکنولوژی جراحی گوش و حلق و بینی جلسه ۸
آپنه یا وقفه‌ی تنفسی خواب به شرایطی گفته میشود که فرد در هنگام خواب دچار وقفه تنفسی میشود.
تنفس افراد مبتلا به آپنه هنگام خواب دچار وقفه‌های مکرر شده و قطع میشود.
اوولوپلاتوفارینگوپالستی (UPPP) :
جهت درمان کسانی که دچار آپنه خواب میشوند.
قبل از انجام عمل جراحی ابتدا یکسری اقدامات را جهت درمان انجام میدهند از جمله تعویض بالش زیر سر ، تغییر رژیم غذایی و کاهش وزن ، ورزش کردن و استفاده از فشار مثبت راه هوایی بدین صورت که یک تراک (تراشه)برای آنها انجام میدهند و فشارمثبت راه هوایی به آنها میدهند.
علائم : در طول روز خسته و خواب الود هستند و شب ها هنگام خواب خور و پف های شدیدی دارند و خواب راحتی ندارند .
مشابه عمل جراحی لوزه است با این تفاوت که اووال (زبان کوچک) هم برداشته میشود و حتی ممکن است که لوزه ها هم برداشته شود .
وسیله کوبلیشن : شبیه به کوتر است اما از امواج رادیوفریکوئنسی استفاده میکند و پلیت الزم ندارد و با امواجی که از خود ساطع میکند باعث کواگوله یا سوزاندن بافت میشود و مزیتی که نسب به کوتر دارد این است که امواج ان بافت های اطراف را درگیر نمیکند و فقط بروی موضع عمل میکند .
زمانی که ادنوم یا لوزه هارا خارج میکنیم کاربرد دارد و برای برداشت بافت های نرم از بستر خود و خونگیری بستر از کوبلیشن میتوان استفاده کرد.
عمل جراحی UPPP : گگ موس لازم است و لوزه هارا برمیداریم به همراه آدنوم و اگر جواب ندهد باید لوزه و زبان کوچک و مقداری از کام نرم را نیز برداشت .
در انواع دیگر مقدار بیشتری از کام نرم را برداشته و زبان را به پایین تر میبرند و فلپ عضله میزنند .
در این عمل لوزه ها را برداشته و کام نرم برش داده و زبان کوچک را به همراه مقداری از کام نرم برداشته و دو قسمت را با نخ ویکریل سه صفر یا چهار صفر بهم میدوزند .
وسایل مورد نیاز : گگ موس ، ساکشن ، کوتر ، پنست بلند ، پنس رینگ برای گرفتن لوزه ، سوند هشت
غدد بزاقی : سه غده هستند در صورت که شامل پاراتید گلند ، سابمندیبوالر گلند
،سابلینگوال گلند.
هرکدام از این غدد ممکن است دچار تومور و سنگ غدد شوند و بیماری این غدد شامل التهاب و سنگ و کنسر هامیباشد و شایعترین علل مراجعه به بیمارستان بخاطر کنسر و سنگ غدد میباشد .
از هرکدام از این غدد دو عدد (جفت) در صورت وجود دارد .
غده پاروتید گلند یک اکسیسولیز گلند نیز در جلوتر دارد که این دو را یک مجرا به فک بالا وصل میکند .
غده ی سابلینگوال بیشتر دچار سنگ میشوند و بدلیل اینکه در داخل دهان است ممکن است کنسرهای دهان به این غده نیز متاستاز شود .
علائم سنگ و التهاب و کنسر غدد بزاقی بصورت درد و بزرگ شدن و دفورمیتی صورت میباشد .
سنگ بزاقی ساب مندیبولار گلند :
ابتدا با دست غده را بررسی کرده (پال پِیت کردن) و مجرا را با استفاده از تیغ ۱۵ و متس باز میکند و با هموستات و پنست بی سنگ را خارج میکنند و برای ترمیم مجرای باز شده از قرار دادن آنژیوکت یا پروتز های مخصوص در مجرا و دوختن (با نخ کروم یا ویکریل ) بالای مجرا استفاده میکنند .
گاز و ساکشن شکمی نیز لازم است .
برای سنگ سابلینگال نیز همین کار را انجام میدهند ولی در سنگ غده پاراتید علاوه بر سنگ خود غده را نیز خارج میکنند .
نکته : سوچور ترکشن برای بالا اوردن موضع با استفاده از نخ است.
جراحی ساب مندیبولار گلند اِکسیژن یا برداشت غده بزاقی ساب مندیبولار : این غده دارای مجرایست بنام مجرای وارتون .برداشت این غده میتواند بعلت عفونت و سنگ و تومور انجام شود.
ابتدا بروی زاویه مندیبل یک مارک قرار داده سپس درحدود سه سانتی متر پایین تر از آنرا برش میدهند به طول پنج سانتی متر سپس پوست و زیر جلد را باز کرده و با دو عدد آلیس زیرجلد را میگیرند تا به عضله پلاتیسما برسند سپس این عضله را نیز با تیغ یا دسته متس از زیر جلد آزاد میکنند همچنین میتوان از پینات نیز استفاده کرد سپس به فاشیای گردن میرسند که آنرا نیز کنار زده و عروق سطحی آنرا نیز با هارمونیک لیگیت میکنیم سپس به غده میرسیم که برای برداشت غده در ابتدا فیشیال وین (ورید صورت) را قطع کرده و همچنین اکسترنال آگزیلاری آرتری و فیشیال آرتری را نیز قطع کرده .
بین عضله پلاتیسما و فاشیای گردن عصب لینگوئال نِرو وجود دارد و پایین تر از آن عصب هایپو گلوسال نِرو وجود دارد که باید آنها را حفظ کرد که آسیبی نبیند و در وسط این دو عصب مجرای وارتون وجود دارد که ترشحات این غده را به دهان میریزد .
سپس هنگامی که غده را گرفتند آنرا بالا اوورده که زیر آن اکسترنال ماگزیلاری آرتری وجود دارد که آنرا نیز قطع کرده و در نهایت غده را از عضله هایگلوسال ماسِل که غده در بستر این عضله قرار دارد با استفاده از پینات بهمراه کوخر یا آلیس جدا میکنند.
وسایل مورد نیاز : در این عمل برای اکسپوژر از لانگین بک استفاده میکنند .
از نخ های سیلک یا ویکریل استفاده کرده و برای ترکشن پوست از هوک های پوستی استفاده میکنند همچنین گاز و متس و هموستات های بلند و کرو ، هموستات های کوچک برای لیگیت کردن عروق ، آلیس یا ببکاک یا کوخر برای گرفتن غده و جداکردن آن ، سوزنگیر و پینات وسایل مورد نیاز هستند .
پوزیشن بصورت سوپاین است و ۳۰ درجه سر را بالا می اوریم و گردن را به سمت مخالف میچرخانیم .
نکته : برای پیدا کردن مجرای وارتون از داخل دهان فشار میدهیم تا مجرا راحت تر پیدا شود.
پاروتیدکتومی گلند :
دلیل انجام این جراحی سنگ های پاروتید و عفونت و تومورها هستند.
تومور یا تومور خود پاروتید است یا تومور گردن است .
اگر تومور گردن باشد به آن نکتی سکشن میگویند .
در حالت بدخیم که تومور به اطراف سرایت کرده کل غده را برمیداریم و در برخی موارد فقط قسمتی از غده را میداریم .
غده پاروتید بصورت فرضی توسط عصب فیشیال به دو قسمت تقسیم میشود یکی قسمت سوپرفیشیال و دیگری قسمت دیپ است.
اگر تومور در قسمت دیپ باشد کار بیشتری برای خروج آن دارد .
غده پاروتید از اکسترنال کاروتید آرتری و شاخه های آن خون میگیرد و برای برداشت غده علاوه بر این شریان باید شریان سوپر فیشیال آرتری را نیز مدنظر داشته باشیم.
ورید های ماگزیلاری و فیشیال را نیز باید لیگیت کرد یا با کلیپس های همولاگ ببندیم .
از چند نوع برش استفاده میکنند که : حالت مودی فاید که کوچک است و کمتر اسکار باقی میگذارد ، حالت مینی مالی کمترین آسیب را دارد ، حالت میکرو برای زمانی است که میخواهند کل غده را خارج کنند .
نکته : بدلیل اینکه غده برمیداریم قسمتی از صورت خالی میشود که برای جبران ان از فلپ عضله استفاده میکنند یا اینکه میتوان از چربی شکم استفاده کرد .
در این جراحی یک دستگاه هست که پلیت های ان بسته به نظر جراح به بدن میچسبند و هرموقع که عصب آسیب ببیند آلارم میدهد .
وسایل : کوتر و صفحه پلیت ، تیغ ۱۵ و ۲۰ ، کوتر بای و مونو پولار ، ساکشن ، گاز زیاد ، پینات ، لنگاز ، هوک پوست ، نخ سیلک برای اکسپوز دادن ، ترکشن ، هموکلیپس فلزی برای گرفتن عروق ، لانگین بک برای عمق ، هموستات بلند و کوچک ، رایت انگل
نکته : پلن گرفتن در جراحی به معنای پیدا کردن یک چیز مشخص و از آن نقطه شروع به پیدا کردن بقیه نقاط میکنند .
قبل از جراحی ، لیدوکائین با اپی نفرین یک در صد هزار در موضع تزریق میشود برای کاهش خونریزی .
در این فیلم انسزیون حالت مودی فاید است و میخواهند سوپرفیشیال پاروتیدکتومی انجام دهند .
شرح عمل : با تیغ و متس پوست و زیر جلد را کنار زده تا به پلاتیسما برسیم و برای اکسپوز بهتر و راحت تر با استفاده از نخ سیلک پوست را به پارچه های درپ متصل میکنیم .
فرم کلی این عمل بدین صورت است که شریان و ورید را لیگیت کرده و نقاطی که خونریزی دارند را با استفاده از بای و مونو پولار بگیریم و شریان های بزرگ را با استفاده از نخ سیلک یا نخ ویکریل لیگیت کرده سپس اعصاب را پیدا کرده و غده را از انها جدا میکنیم.
مجرای وارتون را نیز باید ببندیم چونکه به داخل دهان راه دار و داخل دهان استریل نیست باعث عفونت و ابسه شدید میشود.
بعد از برداشت غده از لنف نود های اطراف نمونه برمیدارند برای اینکه مطمعن شوند که تومور به اطراف متاستاز داده است یا خیر و برای اینکار مارژین میزنند و به پاتولوژی میفرستند بدین صورت که از هر طرف مقداری بافت جدا کرده و به پاتولوژی میدهند که در صورت وجود کنسر آن نقطه را بیشتر بردارند تا به سلول های سالم برسند .
در انتها شست و شو داده و درن قرار میدهند و با نخ سیلک یا ویکریل انرا فیکس میکند و برای دوختن موضع فقط زیر جلد را با نخ ویکریل سوچور میزنند و پوست را با نایلون یا استپلر سوچور میزنند .
لارنژکتومی : به برداشت حنجره میگویند بعلت تومورهای حنجره .
آناتومی : هایوئید بُن استخوان است و در بالاترین قسمت حنجره قرار گرفته و شبیه نعل اسب میباشد و در قسمت پایینی آن تیروئید است که به برجستگی تیروئید آدام اَپل یا سیب آدم میگویند و در پایین آن کریکوئید است و بعد از کریکوئید تراشه قرار داشته و در پایین آن تراکئال ناچ قرار دارد .
در داخل حنجره اولین عضوی که میبینیم اپی گلوت است .
سپس آریتنوئیدها را میبینیم که دو عدد غضروف هستند که ووکال کورد ها به آنها میچسبند که ووکال کورد ها یک طرفشان به آریتنوئید است و طرف دیگر به غضروف تیروئید میچسبد .
ووکال کورد ها با استفاده از فشاری که از طرف عضلات به آنها میشود تولید صدا میکنند .
لارنکس : حنجره
فارنکس : حلق
پریفورم سینوس : دهلیزهایی هستند که غذا از طریق انها وارد مری شده و پایین میرود .
در صورت وجود تومور در این نقاط (در گلوت یا اپی گلوت یا ووکال کورد و …) شخص به درستی نمیتواند صحبت کند و غذا میتواند وارد نای شده و سبب آسپیراسیون شود و برای درمان این تومور ها از جراحی یا رادیوتراپی یا کموتوراپی (شیمی درمانی ) استفاده میشود .
جراحی لارنژکتومی توتال :
دو انسزیون میزنند یکی برروی گردن و دیگری بروی جایگاه لوله تراشه .
ابتدا با تیغ پوست گردن را برش داده و پلاتیسما و ساب پلاتیسما را جدا کرده .
با هوک پوست را کنار زده و همچنین پوست را برای اکسپوز بهتر و راحت تر سوچور ترکشن میزنیم سپس مدیال استرنوکلوئیدو مستوئید را از کنار حنجره جدا میکنیم سپس عضلات استِرَب از حنجره جدا میشوند و بالا میروند تا به پدیکل تیروئید برسند و آنرا نیز جدا کرده تا به هایوئید بُن برسند که آنرا از حلق جدا کنند و برای اینکار هایوئید را با آلیس گرفته و با استفاده از کوتر و پریوست آنرا از اطراف جدا میکنند و همه این کار هارا که انجام دادیم برای سمت مخالف نیز انجام میدهیم سپس تراشه را با تیغ ۱۵ برش داده و هماهنگ با بیهوشی که لوله تراشه را از دهان خارج کرده لوله تراشه استریل را جایگزین میکنیم .
حال لارنکس را از فارنکس جدا میکنیم سپس وارد حنجره شده و آنرا از زیر برش میزنند که آنرا جدا کنند و همچنین حنجره را از طرفی که لوله تراشه را قرار دادیم برش میزنیم تا بطور کامل جدا شود . بعد از مدتی که بیمار خود بتواند نفس بکشد لوله را خارج کرده و تراشه به پوست وصل میشود با نخ پرولن سه صفر.
برش عضله کریکوفارنجیال باعث میشود که بعد از عمل جراحی و گذاشتن پروتز اسپاسم بوجود نیاید .
قسمتی که بین مری و حنجره بود را از قبل که برش زده بودیم را با استفاده از نخ ویکریل آنرا میبندیم . یک درن هموبک نیز قرار میدهیم و با نخ ویکریل سه صفر زیرجلد را کامل میبندیم و پوست را با نایلون چهار صفر یا استپلر میبندیم.
نکته : برای مشخص بودن راه مری از NG تیوب استفاده میکنند .
.شیت کاروتید یک غشاست که اطراف کاروتید را گرفته است و باید مراقب ان بود چون در صورت آسیب به آن خونرسانی به مغز بیمار مختل میشود .
وسایل لازم: آلیس و ببکاک های زیادی و ساکشن شکمی ، هموکلیپس ، کوتر ، هموستات ، گاز ، تیغ بستوری۱۵ ، لوله تراشه
نکته
در تمامی عمل های بالا به وظایف سیرکولر و اسکراب که شامل موارد زیر است دقت کنید:
سیر کولر :
سیرکولر بیمار را به همراه پرونده و آزمایشات از ریکاوری قبل تحویل گرفته و به بیمار کمک میکند تا رو تخت دراز بکشد .
مشخصات بیمار را با دستبند و اظهارات خود بیمار چک میکند .
پلیت کوتر را به ساق پای بیمار میچسباند و به دستگاه وصل میکند .
ست و پگ جنرال را آماده میکند .
لایه اول ست و پگ توسط سیرکولر باز میشود .
دستکش های استریل روی پگ و وسایل روی میز باز میشوند .
سیرکولر بتادین سبز را توی گالی پات میریزد . گان جراح و اسکراب را می بندد .
اتصالات ساکشن و کوتر را وصل کرده و چراغ سیالیتیک را روشن میکند .
ظرف حاوی فرمالین برای نمونه را آماده کرده و برگه پاتولوژی را پر میکند .
پرونده بیمار را مطابق عمل پر میکند و اوکی تست را به پرونده اضافه میکند .
در انتهای عمل تجهیزات الکتریکی را خاموش میکند و به کمک اسکراب اتاق را برای عمل بعد آماده میکند .
اسکراب : به مدت چند دقیقه اسکراب کرده و گان و دستکش استریل میپوشد .
اسکراب ست را روی میز میچیند .
به کمک چند گاز ساده و رینگ فورسپس پرپ انجام میشود .
درپ به کمک جراح انجام میشود .
مشارکت در عمل
فیکس کردن کوتر و ساکشن بع شانها
شست و شو
شمارش گاز و لنگاز و نیدل ها .
جمع کردن وسایل و انتقال به واشینگ ، انتقال نمونه به ظرف پاتولوژی
شیدا گودرزی دانشجوی ترم ۶ اتاق عمل
