آموزش ترمیم شکستکی استخوان ران با نیل ( با دوبله فارسی)

• سجاد فتح‌الهی
• ارتوپدی, تکنولوژی جراحی

آموزش جراحی ترمیم شکستکی استخوان فمور توسط نیل (اینترلاک)با دوبله فارسی برای دانشجویان اتاق عمل ،رزیدنت های ارتوپدی و همچنین اساتید رشته اتاق عمل
این ویدئو آموزش قدم به قدم هست که طی دوبله کلیه نکات توضیح داده میشه.

((شرح عمل در پایین متن))

مشاهده در آپارات

مشاهده در یوتیوب

آموزش نیل گذاری فمور

آناتومی و پاتولوژی جراحی

• استخوان ران یا فمور بلندترین استخوان بدن است که از هیپ تا زانو کشیده شده است.
• انتهای پروگزیمال فمور شامل سر، گردن، تروکانتربزرگ و تروکانتر کوچک است و در انتهای دیستال فمور کندیل های داخلی و خارجی قرار دارند.
• شکستگی های انتهایی فمور به دلیل تروما و یا بیماری های پاتولوژیک ایجاد می گردد .شایع ترین انواع شکستگی های فمور عبارتند از: خرد شونده ،عرضی،مایل و مارپیچ؛ که این شکستگی ها نیازمند توجه و ترمیم فوری است.
• درمان شکستگی‌های فمور عبارتند از: جااندازی بسته ،تراکشن اسکلتی و ترمیم جراحی

شرح حال بیمار

بیمار آقایی ۵۰ ساله است که در اثر سانحه رانندگی با علائم درد ،تورم ،کبودی و حساسیت به لمس در پای راست به اورژانس بیمارستان مراجعه کرده وبعد از معاینه و عکسبرداری با تشخیص شکستگی استخوان فمور به اتاق عمل انتقال داده می شود.

اقدامات تشخیصی قبل از جراحی

• تصاویر اشعه ایکس در نماهای قدامی خلفی(AP )و لترال
• جراح توسط تصاویر رادیولوژیک در قبل از جراحی ،طول صحیح نیل را تخمین می‌زند جهت این کار یک نیل در کنار ران سمت سالم بیمار گذاشته می‌شود و دو عکس اشعه ایکس(AP )گرفته می شود ؛جراح بدین ترتیب طول نیل مورد نیاز را تخمین می زند.

تجهیزات و اقلام مربوط به این جراحی

تخت ارتوپدی

دریل و انواع سر دریل

ست ابزار پایه ارتوپدی

c-arm

ست نیل(توسط تکنسین از شرکت فراهم میشود.)

گاید پین مدرج

محافظ بافتی (tissue protector)

خط کش رادیوگرافی

نیل در طول و قطر های مختلف

ابزارهای اختصاصی ست به ویژه گایدپین وریمرها

(نمونه ای از وسایل مورد استفاده:گاید وایر-end cap-چکش-پیچها-تیغ-پنست با-سوزنگیر-دواکارتور پارابوف(درصورت نیاز)-دپس کیج-awl-تروکار-گاز و لنگاز-نخهای جراحی و..)

سیرکولری

• بیمار از ریکاوری تحویل گرفته شده و به اتاق عمل منتقل می گردد.
• مشخصات بیمار با بیانات و پرونده چک میشود.
• برای نیل گذاری فمور،پوزیشنهای متفاوتی مطرح است: ۱-سوپاین۲-سوپاین به همراه fracture table ۳-لترال

( بیشتر به روتین جراح و نوع شکستگی بیمار بستگی دارد.)

• نور چراغ سیالیتیک در ناحیه اینسیژن متمرکز می گردد.
• لایه اول گان، ست ،پک و دستکش ها باز می شود و وسایل مورد نیاز بعد از باز شدن لایه اول تحویل داده می شود.
• بتادین سبز در داخل گالی پات ریخته میشود.
• اندیکاتورهای اتوکلاو تحویل گرفته می‌شود.
• پرپ اولیه از ناحیه مفصل هیپ آغاز گردیده و به سمت بالا در همان سمت و همین طور کل اندام تحتانی همان سمت تا مچ پا گسترش داده می‌شود.
• دستگاه c-armباید در اتاق عمل آماده باشد و تصاویر رادیوگرافی بیمار باید در اتاق حاضر باشد.
• در این جراحی شمارش گاز وجود ندارد؛ اما بهتر است برای تمام اعمال جراحی شمارش صورت بگیرد ؛چون به طور مثال بعضی اوقات ممکن است استخوان از وسط به صورت افقی بشکند، در اینصورت پروسه عمل طولانی‌تر خواهد بود و برای خونگیری نیاز به گاز های بیشتری است که باید شمارش آنها انجام شود.
• چک لیست جراحی و مواد مصرفی و پرونده بیمار نوشته می شود/اندیکاتور اتوکلاو ضمیمه پرونده می گردد.
• در آخر در انتقال بیمار به ریکاوری کمک داده شده و اتاق مرتب می گردد.

نکته: در این جراحی حتماً باید از وسایل حفاظتی جهت جلوگیری از آسیب اشعه چه برای فرد سیار چه اسکراب استفاده شود .

اگر ازtable fracture استفاده می شود، باید بیمار به درستی روی تخت فیکس شود تا دچار سقوط نشود.

حتما  باید privacy بیمار رعایت شود و اعضای تناسلی او کاملاً پوشیده شود.

برای نواحی تناسلی بیمار باید رادیولوسنت قرار داد.

در صورت وجود fracture table،c-armمی تواند به راحتی حرکت داده شود و همینطور با استفاده از اهرم های آن ،میتوان به استخوان ترکشن داده و ریداکشن انجام شود.

در این عمل ،پای آسیب دیده به صورت مستقیم روی تخت قرار گرفته و پای سالم به شکل ۹۰ درجه بالا برده میشود(برای اینکه به اعصاب پشت پا آسیبی وارد نشود)؛ با این کار هم پای سالم دور از فیلدعمل قرار می‌گیرد و هم دستگاهc-arm می‌تواند به راحتی حرکت کند.

در این عمل نباید پا بیش از ظرفیت خود تحت کشش قرار بگیرد، زیرا در بعضی افراد رباطها و لیگامانها ظرفیت کشش زیاد را ندارند، پس باید مراقب بود تا به کشاله ران بیمار آسیبی وارد نشود.ناحیه تناسلی نیز نباید تحت فشار قرار بگیرد.

دور مچ پاها باید ویبریل بسته شود و برای استحکام بیشتر از چسب لاتکس استفاده می شود.

در این عمل ها بهتر است از لنگاز به جای گاز استفاده نمود زیرا شمارش لنگاز راحت تر و خونگیری آن بهتر است؛( در موارد درخواست جراح میتوان از گاز استفاده کرد.(

اسکراب جهت جراحی

• بیمار روی برانکارد تحت بیهوشی عمومی قرار گرفته و سپس در پوزیشن مناسب روی تحت جراحی انتقال داده میشود.
• عکس پای بیمار (گرفته شده هنگام پذیرش در اورژانس )مورد بررسی قرار می گیرد؛ معمولا این بیماران به دلیل کنتراکچر عضله ای که دارند، استخوانها از حالت ریداکشن خارج می‌شوند. برای این افراد باید ترکشن استخوانی یا پوستی انجام شود ،(اگر جابجایی کم باشد ترکشن پوستی و اگر زیاد باشد ترکشن استخوانی(

۱- اسکراب انجام شده و لایه دوم پک و ست باز می شود وسایل لازم جهت جراحی گرفته میشود.

۲- شمارش گازها در حضور فرد سیرکولر انجام شده و اندیکاتور اتوکلاوبه سیرکولر تحویل داده می‌شود.

۳- گالی پات در گوشه ترالی جهت گرفتن بتادین سبز قرار داده میشود/میز جراحی چیده شده و تیغ بیستوری ها به دسته متصل شده و پنس رنگ جهت رنگ کردن موضع عمل آماده می‌شود(پرپ ثانویه از ناحیه مفصل هیپ آغاز شده و به بالا درهمان سمت،و همینطور کل اندام تحتانی همان قسمت تا مچ پا گسترش داده میشود.

۴-درپ باید کامل انجام شود.

(c-armنیز باید درپ شده باشد.)

شرح عمل:■ قبل از شروع جراحی چند عکس از موضع گرفته می شود، جراح با مارکر ناحیه برش را که بالای تروکانتربزرگ است مشخص می کند؛ انسزیون به طول ۴ تا ۵ سانتی متر داده می شود؛ این عمل یک عمل کم تهاجم است و نیاز نیست که برش بزرگی زده شود. از اکارتور چنگکی استفاده می شود ؛پوست، زیر جلد و فاشیا باز شده و تروکانتر بزرگ در دسترس قرار میگیرد.

☆ تمام حرکاتی که در این عمل صورت میگیرد با گاید  c-armهمراه است؛ در حین عمل جراحی ممکن است از اشعه بسیار زیاد استفاده شود اما اشعهc-arm خیلی قوی نیست ولی با این حال می‌تواند در طولانی مدت آسیب زا باشد، بنابراین باید کار های حفاظتی انجام شود.

■ ابتدا استخوان کورتیکال فمور با awlسوراخ می شود ؛چون جنس استخوان اسفنجی است به راحتی می تواند سوراخ کند (البته در بعضی افراد جوانان چون کورتکس استخوانشان قوی است، ممکن است این کار به راحتی انجام نشود.)awlباید وارد مغز استخوان(وسط استخوان)شود؛حتما باید چک شود که در وسط استخوان قرار گرفته باشد.

■ در این مرحله باید گاید وایر که flexible است وارد مغز استخوان شود؛ نوک گایدوایر یک برجستگی دارد که حالت توپ مانند است که به آنoliveیا زیتون گفته می شود.( گایدolive باعث می شود که داخل زانو وارد نشویم) نوک گاید کمی کج می شود تا بتواند از وسط دو قطعه شکستگی عبور کرده و دو استخوان را روی هم قرار دهد.گاید هم باید چک شود که در وسط استخوان قرار گرفته باشد(تمام مراحل با c-arm)

◇به غیر از عکس های APباید در حین جراحی جهت به دست آمدن یک شماتیک صحیح از دو قطعه شکستگی از عکس های لترال نیز استفاده شود.

■ Jacob وسیله ای است که سرش شبیه دریل است ولی به صورت دستی است و می تواند راحت به گاید حرکت دهد؛گاید باید از دو قسمت شکستگی عبور کرده ودر این مرحله ریمرها روی آن سوار شوند.

ریمر ها از اندازه های کوچک تا بزرگ موجود هستند (از ۶تا۱۴وحتی بزرگتر از ۱۴هم موجود است.)

oliveباعث می شود که نوک ریمر به نوک گاید گیر کرده و از آن پایین تر حرکت نکند یعنی از اینکه ریمر داخل زانو شود جلوگیری می کند.

زیر ریمر حتماً باید محافظ بافت (tissue protector)قرار داشته باشد زیرا نوک ریمر ممکن است آسیب بزند و حرکت آن از بیرون می تواند بافت را بسوزاند و آن را تخریب کند.

☆نکته: در این اعمال جراحی حتماً باید از عینک های سربی استفاده شود چرا که بیشترین آسیب اشعه به قرنیه ها وارد می شود چرا که قرنیه خونرسانی ندارد و اشعه باعث گرم شدن آن می شود .این گرم شدن های مداوم باعث کدورت قرنیه خواهد شد.

◇ بعد از قرار دادن گاید در وسط استخوان، یک مارکر زده می شود تا مشخص شود که هر بار تا این مقدار باید داخل شد زیرا هر بار که ریمر داخل رفته و سپس خارج می شود گاید هم با آن جابجا خواهد شد.

■ نیل روی پای بیمار قرار داده می شود تا سایز مناسب آن از نظر طول و قطر به دست بیاید .بعد از انتخاب نیل مناسب، تکنسین شرکتی نیل را روی دسته یا هندلش تنظیم میکند  ) شرکت های مختلف وسایل و تنظیمات مختلف دارند ولی اساس کار آنها یکسان است.( کار دسته نیل این است که مشخص شود پیچ ها از بیرون از چه قسمتی باید وارد استخوان شوند.

تکنسین شرکتی مشخص می کند که کدام قسمت ها باید سوراخ شود .پیچ های مورد استفاده کورتیکال و لاکینگ هستند؛ دریل های ارتوپدی نیز حتماً باید دریل های کانوله باشند .زمانی که بافت اسفنجی استخوان همراه با بافت کورتیکال کامل خورده می‌شود، دریل صدای متفاوتی خواهد داشت.

■ به همان شکلی که ریمر ها وارد شدند، نیل نیز باید داخل استخوان رود،حرکات بالا و پایین انجام می‌شود تا نیل از وسط دو قطعه شکستگی عبور کرده و آنها را کنار یکدیگر قرار دهد و به انتهای استخوان برسد .قبل از این کار حتماً باید گایدoliveتعویض شود ؛چرا که هنگام خارج کردن گاید olive ممکن است  به نوک نیل گیر کند ،بنابراین باید آن را با یک گاید بدونolive تعویض کرد.

تمام مراحل با c-armبررسی  میشود.

■ در این مرحله باید پیچها را قرار داد تا نیل داخل استخوان جابجا نشده و تا هنگام خارج شدن آن ،در سر جای خود فیکس بماند.

☆نکته: زمانی که پیچ ها داخل عضلات فمور قرار داده می شوند ،چون این عضلات،عضلاتی قوی با عمق زیاد هستند ممکن است پیچ در سوراخ خود قرار داده نشده و گم شود ؛بنابراین یک نخ ویکریل یک به انتهای پیچ بسته می شود تا اگر پیچ گم شد نخ انتهای آن بیرون بماند و بتوانند آن را خارج کنند .زمانی هم که پیچ در سر جای خود قراربگیرد، نخ انتهای آن با قیچی بریده می شود.

-می توان برای دو پیچ یک انسزیون داد (در اینجا عروق و اعصاب مهمی وجود ندارد). پیچ ها تا استخوان داخل برده شده سپس اسلیو آنها قرار داده می شود ،پیچ ها به ترتیب قرار داده شده و هر بار با c-armبررسی می شوند(APو لترال و مدیال).

◇ برای  جایگذاری پیچها و اطمینان از محل آنهاو در صورت عدم استفاده از عکس، می توان  از گاید پین استفاده کرد ؛(گاید پین از وسط نیل عبور می کند. )البته این کار زمانی کاربرد دارد که ابتدا از قسمت دیستال شروع به پیچ گذاری شود. این یک روش است که می‌توان بدون عکس زدن با گاید پین جای پیچها مشخص شود.در آخر یک end cap (یک پیچ کوچک)قرار داده میشود.

■در انتهای عمل جراحی ،عکس ها گرفته شده و برش ها با نخ ویکریل یک و نایلون دو صفر بسته میشود.برای پانسمان هم از گاز استریل و چسب حصیری استفاده میشود.اندام ممکن است آتل گرفته شود.

• بعد از پایان عمل وسایل تیز به safety box منتقل می‌گردد.کلیه ابزار و وسایل جمع آوری و با ترالی به مکان مخصوص خود جهت اتوکلاو شدن انتقال داده میشود.

عوارض احتمالی

عفونت موضع جراحی در بعد از عمل، به تاخیر افتادن جوش خوردگی ،بد جوش خوردن ،عدم جوش خوردن، آمبولیزاسیون چربی مغز استخوان، چرخش غیرطبیعی فمورو ناموفق بودن نیل.

با تشکر از خانم سحرمیمه

سجاد فتح‌الهی وب‌سایت

با سلام؛ بنده سجاد فتح‌الهی کارشناس ارشد اتاق عمل هستم. سوالی داشتید لطفا توی کامنت ها بپرسید،قطعا پاسخ خواهم داد. استفاده از همه مطالب وبسایت با ذکر منبع "رایگان".