آموزش انواع آناستاموزهای جراحی

آناستوموز:

به معنای این است که دو ساختار توبولار که وسط آنها را رزکشن ( برداشت) کرده ایم، به هم وصل کنیم.

Stoma : دهان
Ana : بدون
آناستوموز : بدون دهان، یعنی به سطح شکم نمی‌رسند.

انواع آناستوموز :

_ آناستوموز end to end :
فرض کنیم که در قسمت عرضی کلن تومور داریم و می‌خواهیم آن قسمت را کات کنیم، اگر شرایط جور باشد (یعنی مثلاً عفونت نباشد و تومور آن قدری بزرگ نشده باشد که به جاهای دیگر بزند)، رزکشن میکنیم و بعد هم آناستوموز.

_آناستوموز side to end : فرض کنیم در قسمت ایلئوم یک تومور بدخیم هست و مارژین را هم مشخص کرده ایم و به این ترتیب تا کلون بزرگ باید رزکشن انجام دهیم. چون قطر ایلئوم و کلون متفاوت است از این آناستوموز استفاده خواهیم کرد،یعنی کنار ایلئوم را به انتهای کلون میزنیم.

* مارژین: برای اطمینان یافتن از اینکه همه سلول‌های سرطانی را خارج کردیم، مقداری از بافت سالم اطراف تومور را هم خارج میکنیم.

_ آناستوموز side to side : کنار دو ساختار توبولار را به هم وصل می کنیم.

* اگر امکانات موجود نباشد استومی انجام می دهیم.
* در آناستوموز ها عروق اهمیت زیادی دارند.
_ محتویات روده ها استریل نیستند و زمانی که روده بریده می شود اگر قبل از آن کلمپ روده زده نشود، محتویات واردشکم شده و باعث عفونت یا پریتونیت می شود. به همین خاطر زمانی که می‌خواهند قسمتی از روده را ببرند در هر طرف
آن قسمت کلمپ زده و بین آنها را کات می کنند.

اندیکاسیون های رزکشن روده:

هیرشپرنگ کودکان، آنومالی های کودکان مثل کیست کلدوک، کولیت اولسریتیو ، IBD ( التهاب روده)، پولیپ های روده ، زخم های روده ای، کنسر ها و dangerous bowel ( قسمتی از روده هرنی شده و نکروز شده است، آن قسمت را کات می کنند و باقی مانده را آناستوموز میدهند).

_ زمانی که آناستوموز زده می شود برای اطمینان از قطر، انگشت را از دو طرف فشار میدهند تا اگر دچار تنگی است متوجه شوند.

عوارض آناستوموز:
• تنگ بودن ناحیه یا stenosis
• نشت یا leak
• فیستول
• شدن fail : خونرسانی خوبی به قسمت صورت نمی گیرد چون عروق سالم و خون دهنده آن را کات کرده‌ایم و ایسکمی ایجاد شده است.

انواع آناستوموز های فرعی:

》 بیلروت یک : مثلاً تومور در قسمت دیستال معده وجود دارد که باید برداشته شود، از گسترودئودنال آناستوموز استفاده می کنیم.

》 بیلروت۲ : تومر در دیستال معده و در نزدیکی دئودنوم است به طوری که باید قسمتی از دئودنوم هم برداشته شود. در این حالت نمیشود دئودنوم را بالا کشید چون مجرا هایی به آن متصل است به همین علت به جای آن ژنوم را بالا می کشیم و از روش end to side استفاده می‌کنیم . اسم دیگر این آناستوموز ، گستروژژونومستومی است.
_ از عوارض این نوع آناستوموز : ممکن است بیمار به سندروم دامپینگ مبتلا شود که در اثر تخلیه ناگهانی معده رخ می دهد.

》 آناستوموز Roux-en-Y :
_ عوارض بیلروت ۲ را ندارد.
مثلا پپتیک اولسر شدیدی کل معده را فرا گرفته است و آن قسمت را کات کرده ایم. دئودنوم را که نمی توانیم بالا بکشیم بنابراین از ژنوم استفاده می‌کنیم با این تفاوت که این بارژژونوم را از دئودنوم کات می کنیم و آن را به انتهای معده آناستوموز می دهیم ،سپس انتهای دئودنوم را به ژژنوم متصل می کنیم.

_ تفاوت بیلروت۲ و rou xen-Y : در بیلروت ۲ ، ژژونوم کات نمیشود ولی در رو ان وای کات میشود و سپس دئودنوم را به روش end to side به ژژونوم متصل میکنند یعنی هم گستروژژونومستومی و هم دئودنوژژونوستومی انجام میشود

_ بیلروت یک و دو برای معده هستند اما رو ان وای میتواند هنگامی که مشکلی در دئودنوم باشد هم استفاده شود.

》 آناستوموز Roux-en-Y bypass : برای افرادی است که قصد دارند لاغر کنند و تومور ندارند.
همان رو ان وای هست با این تفاوت که دست به معده نمی زنیم و آن قسمت از معده که به مری متصل می‌شود را کات می کنیم و ژژونوم را به ان آناستوموز می‌دهیم و دئودنوم را هم به ژژونوم آناستوموز می‌دهیم.
به این ترتیب معده از مدار خارج می‌شود اما خونگیری دارد و مشکلی هم برایش پیش نمی آید.
* این جراحی نقش درمانی ندارد و برای افراد دارای BMI بالا انجام می شود.

نکته: بیلروت ۲ خیبی وقت ها یک Alternative دارد و ژژونوژژونوستومی میکنند . یعنی ژژونوم را به خودش آناستوموز میکنند که به منظور کاهش عوارضی مثل سندرم دامپینگ، صورت میگیرد.

》 حالت سوم roux-en-Y : ژژونوم را کات میکنیم و بالا میکشیم و به معده آناستوموز می‌دهیم و انتهای دئودنوم را هم به ژژونوم وصل میکنیم.

> حالت های فرعی دیگر :

آناستوموز cut RouxrnY gastrojejunomstomy :
انتهای ژژونوم را بسته و بالا میبریم

آناستوموز Uncut RouxenY gastrojejunomstomy : بعد از کات معده ژنوم را بالا برده بعد دئودنوم را از بالا یک بار به ژژنوم آناستوموز زده و یک بار هم به صورت side to side به ژنوم می‌زنند.

اناستوموز Jpouch : زمان توتال کولکتومی استفاده میشود.
ایلئوم را روی خودش آناستوموز می‌دهیم و به این ترتیب یک رکتوم برای بیمار ایجاد کرده و آن را به انتهای باقیمانده آنال وصل میکنیم تا بیمار بتواند مدفوع را در این قسمت نگه دارد.

_حالت Jpouch برای توتال گسترکتومی : فرض کنید یک تومور بدخیم وجود دارد و نیاز به توتال گسترکتومی است. از ژژونوم استفاده کرده و آن را بالا میکشیم و دئودنوم را هم به صورت end to side به ژژنوم وصل می‌کنیم.
اگر غذا مستقیم به ژژونوم برود و هیچ عملیات گوارشی روی آن انجام نشود درست نیست. به همین خاطر جراح ها ژژونوم را روی خودش می‌اندازند و آناستوموز ایجاد می‌کنند و به این ترتیب ژژونوم شبیه یک معده می شود و بعد هم به مرور تغییراتی می کند و تا حدودی شبیه معده می شود.

_ کنار آناستوموز ها خیلی وقت ها درن می گذارند تا ببینند leak دارد یا نه.

_ اگر مجرا هایی را به قسمت هایی از روده متصل کنیم هم آناستوموز نام می‌گیرد مثلاً مجرای هپاتیک مشترک را به دئودنوم وصل کنیم.

_ بعد از اینکه آناستوموز را با اصطبل ایجاد کردند برای اطمینان را با نخ ویکریل هم سوچور میزنند اگر ویکریل باشد از نخ PDS استفاده می‌کنند.

سایز نخ ها :

آناستوموز کودکان را با نخ PDS 5/0 یا ۶/۰ میزنند‌.

اگر مجرای هپاتیک مشترک را اناستوموز دهند : PDS 6/0

اگر اناستوموز در قسمت کولون باشد: ویکریل ۲/۰ یا ۳/۰ یا ۴/۰

«فرناز غفوری نیا