آموزش عمل جراحی هپاتکتومی لوب چپ و راست با دوبله فارسی

• سجاد فتح‌الهی
• تکنولوژی جراحی, جراحی عمومی

هپاتکتومی عمدتا در موارد آسیب به پارانشیم کبد و یا کنسرها انجام میشه
معمولا کل کبد بیرون آورده نمیشه چون حیات بدون کبد امکان پذیر نیست ، حالا میشه در مواردی دیالیز کبدی انجام داد اما مدت زمانش طولانی نیست وباید برای بیماری که کبد نداره و یا کبدش کلا از کار افتادن پیوند کبد صورت بگیره.
توی این ویدیوی آموزشی کلیه مراحل این جراحی به همراه نکات ، نخ ها و وسایل به صورت مرحله به مرحله اموزش داده شدن
امیدوارم براتون مفید باشن

پ.ن : لطفا قبل از این جراحی ،ویدیو‌ مربوط به آناتومی کبد رو ببینید

ویدیو آموزش آناتومی کبد

((شرح عمل در پایین متن))

مشاهده در آپارات

مشاهده در یوتیوب

《هپاتکتومی لوب راست و چپ》

●شرح حال بیمار:
بیمار آقایی ۴۰ ساله است که با علائم درد شکمی و کاهش وزن به پزشک مراجعه کرده و بعد از انجام اقدامات تشخیصی مورد نیاز، با تشخیص وجود تومور در کبد جهت هپاتکتومی به اتاق عمل انتقال داده میشود.

●سیرکولری
۱-بیمار از ریکاوری تحویل گرفته شده و با برانکارد به اتاق عمل منتقل می گردد.
۲-مشخصات بیمار با بیانات و پرونده چک می شود.
۳- بیمار در پوزیشن سوپاین قرار داده میشود.
۵-پلیت کوتر به ساق پای بیمار متصل می گردد.
۶-لایه اول پگ و ست و همینطور دستکش ها(در سایز های متفاوت) باز میشوند.کلیه وسایل مورد نیاز داده میشود(از جمله تیغ بیستوری-قلم کوتر-سر ساکشن و لوله ساکشن-درن-نخ به انتخاب جراح-سرم-ژل فوم یا سرجی سل بسته به نظر جراح- لوپ های عروقی-کلیپس های عروقی-دسته چراغ-گاز خط دار و لنگاز )
《ست های مورد استفاده در این جراحی :ست لاپاراتومی (ست عروقی و ست توراسیک هم در صورت نیاز ممکن است مورد استفاده قرار بگیرند.)》
۷-گان جراح و اسکراب بسته میشود-بتادین سبز داخل گالی پات ریخته میشود-همچنین سرم داخل رسیور ریخته میشود.
۸-شمارش گازها ولنگازها تحت نظارت قرار میگیرد و از صحیح بودن شمارش اطمینان حاصل می گردد.
۹- اندیکاتورهای اتوکلاو تحویل گرفته می‌شود/ اتصالات کوتر و ساکشن وصل می گردد/ نور چراغ سیالتیک درناحیه اینسیژن متمرکز می گردد.
۱۰- تهیه ظرف نمونه، برگه گزارش پاتولوژی و برچسب ظرف نمونه انجام می گیرد و مشخصات کامل بیمار روی آنها نوشته می شود.
۱۱-در طول عمل،وسایل لازم داده می شود.
۱۲-در آخر شمارش گازها و ولنگازها به همراه اسکراب انجام می گیرد.
۱۳-چک لیست جراحی و مواد مصرفی و پرونده بیمار نوشته میشود./ اندیکاتورهای اتوکلاو نیز ضمیمه پرونده می گردد.
۱۴- صفحه پلیت کوتر از پای بیمار جدا می گردد./ و در انتقال بیمار به برانکارد کمک می شود؛ بدین منظور تخت تا ارتفاع مناسب همسطح با برانکارد بالا آورده می شود و از قفل بودن برانکارد اطمینان حاصل می‌شود و توسط یک تیم چهار نفره بیمار به صورت هماهنگ و به آرامی روی برانکارد قرار داده میشود و کلیه اتصالات بیمار از قبیل درن و لاین وریدی و لاین ادراری همزمان و هماهنگ با بیمار حرکت داده می شود تا کشیده نشود.
۱۵- اتصالات کوتر و ساکشن جدا و به جای خود منتقل می‌شود و اتاق مرتب می گردد/ و نمونه پاتولوژی تحویل استیشن داده میشود و در پرونده بیمار ثبت می گردد.
نکته: به دلیل احتمال خونریزی شدید، حتماً باید رزرو خون آماده باشد.

●اسکراب
■بیمار در پوزیشن سوپاین و تحت بیهوشی عمومی قرار می گیرد.
■اسکراب انجام شده و گان و دستکش استریل پوشیده می شود.لایه دوم پگ و ست باز میشود؛ سپس وسایل لازم جهت جراحی گرفته میشود.
■شمارش گازها و لنگازها در حضور سیرکولر انجام میشود و اندیکاتورهای اتوکلاو به سیرکولر تحویل داده می شود.
■ گالی پات در گوشه میز جهت گرفتن بتادین سبز قرار داده میشود/ بیستوری ها به دسته وصل شده و پنس رنگ جهت رنگ کردن موضع آماده می گردد.《 از شانه ها(از کلاویکل به عنوان یک لندمارک آناتومیکی استفاده میشود) تا بخش میانی ران ها و طرفین بدن باید پرپ گردد.》ومیز جراحی چیده می شود.
■درپ انجام می شود:چهار طرف شکم با شان پوشیده میشود به گونه‌ای که لبه تحتانی شان بالایی در وسط قفسه سینه، لبه شانهای طرفی در امتداد برجستگی ایلیاک قدامی-فوقانی و لبه فوقانی شان تحتانی در بالای سمفیزیس پوبیس قرار گیرد؛درپ لاپاراتومی.
■کوتر و ساکشن به وسیله شانگیر روی شان فیکس می شود.

□شرح عمل هپاتکتومی لوب راست:
■ انسزیون مورد استفاده در این جراحی انسزیون شورون است.
■ لایه های شکمی از جمله پوست، زیر جلد، فاشیا و عضله رکتوس جهت دسترسی به کبد کنار زده می‌شوند.
■ می‌توان از رترکتور دیور، ریچاردسون، یا خودکار شکمی جهت اکسپوز ناحیه بهره گرفت.
■ کبد توسط تعدادی لیگامان در جای خود فیکس شده است به همین منظور در این مرحله باید لیگامان های کبد را شناسایی و آنها را جدا نمود. ■اولین لیگامان مورد مشاهده در این اپروچ لیگامان راند است که باید آن را از کبد جدا نمود.( داخل لیگامانها عروق وجود دارد برای همین باید دو طرف لیگامانها کلمپ شوند که خونریزی نداشته باشند و باید با نخ ویکریل یا سیلک بسته شوند.) انتهای نخی که لیگامان راند با آن بسته شده با یک موسکیتو جهت مانور دادن و تغییر موضع کبد گرفته می شود.
■ لیگامان بعدی لیگامان فالسیفورم است که به دیواره داخلی شکم میچسبد .این لیگامان را نیز باید جدا کرد.
■ در ادامه لیگامان های کرونری و triangular را نیز باید آزاد نمود.
■ در زیر کبد کلیه راست و غدد آدرنال وجود دارد که باید آنها را نیز آرام آرام از سطح زیرین کبد دایسکت کرده و نباید به آنها آسیبی وارد نمود.( بین کلیه و کبد لیگامان هپاتورنال وجود دارد.)

■ لیگامان دیگری به نامhepatocaval ligament که فقط در ۷۵ درصد افراد وجود دارد ،در اینجا قابل مشاهده است که از نظر جراحی این لیگامان مهم است و باید آن را نیز آزاد نموده تا بتوان لوب راست را به راحتی حرکت داد.
■ تعدادی ورید بسیار ریز در سطح زیرین کبد، بین کبد وvena cava به نام short hepatic veins وجود دارد که باید آنها را نیز لیگاتور کرد.
در این مرحله برای اکسپوز بهتر زیر کبد یک دیور قرار داده می شود (در عمل هایی که مربوط به کبد است از دیور استفاده می شود )و سمت vena cava ،چون ورید بسیار مهمی است و نباید لیک داشته باشد، بایدtransfixation یا سوچور لیگشین انجام شود.
در ادامه کار، چون short hepatic veinsکوچک هستند به راحتی توسط لیگا کلیپس ها یا کلیپس های عروقی گرفته می‌شوند و یکی یکی توسط متز بریده میشوند.
■ لیگامان triangularسمت چپ هم در کبد وجود دارد اما چون قرار نیست که لوب چپ کبد خارج شود پس نیاز نیست که این لیگامان باز شود چرا که اگر این لیگامان جدا شود بعدها به دنبال فشار حاصل از پر شدن معده به کبد، کبد می چرخد و آن لوب دچار ایسکمی میشود( پس با قسمتی که قرار نیست خارج شود کاری نداریم.)
■ در این مرحله باید لیگامانhepatoduodenal شناسایی و به دور آن یک نایلون تیپ یا سوند فولی یا نلاتون و یا لوپ عروقی(بهتر از بقیه) قرار داد.
(لیگامان هپاتودئودنال بین کبد و دئودنوم واقع شده و حاوی شریان کبدی، ورید پورت و مجرای مشترک صفراوی است ( پورتال ترایاد یا هپاتیک ترایاد )
به این اقدام، مانور پرینگل میگویند؛ مانور پرینگل مانوری است که جهت قطع موقت جریان خون شریان هپاتیک و ورید پورت انجام می شود تا بدین ترتیب خونریزی کبدی کنترل شود.
( پس در عمل های کبدی باید همیشه لوپ عروقی در دسترس باشد تا هنگام خونریزی از کبد ،این مانور را سریعاانجام داده و بعد منشا خونریزی را شناسایی و آنرا کنترل کنیم. )
■ در این مرحله باید کلسیستکتومی انجام شود؛ بدین منظور کیسه صفرا را از بستر جدا کرده (مانند همان اقدامی که در لاپاراسکوپی کلسیستکتومی باکوتر مونوپولار انجام می دهیم) وزمانیکه کامل آزاد شد با پنس رینگ انتهای آن گرفته میشود.
در ادامه لیگامان هپاتو دئودنال باید به شکل Hباز شود تا مجرای صفراوی و شریان صفراوی را شناسایی ، آنها را با لوپ عروقی جدا کرده ،می بندیم و خارج می کنیم.(برای هر قسمتی که برای ما مهم باشد، جهت اطمینان می توانtransfixation یا سوچور لیگیشن انجام داد.)
در انتها کیسه صفرا به پاتولوژی تحویل داده می شود.
■ در این مرحله باید شریانها و ورید پورت شناسایی شوند ؛در همان لیگامان هپاتودئودنال که به شکل H باز شده است، شریان کبدی راست را پیدا کرده و آن را از نزدیک ترین سمتی که به بافت کبد است، لیگیت می‌کنیم. سایر شریانهایی که به لوب راست خونرسانی می‌کنند نیز باید شناسایی و لیگاتور گردند.(در انسانها اختلافات آناتومیکی وجود دارد پس باید قبل از انجام عمل جراحی سیتی آنژیو انجام شود تا عروق بیمار به طور کامل مشخص شود.)
ورید پورت نیز همانند شریان کبدی به چند شاخه تقسیم می‌شود که باید right portal vein شناسایی و لیگاتور گردد.
■ در این مرحله وریدها نیز باید همانند شریانها شناسایی و بسته شوند. (در این جراحی ابتدا شریان ها و سپس ورید ها بسته می شوند دلیل انجام این کار این است که تا زمانی که شریان ها را می بندیم کل خون داخل کبد به سیستم بدن باز می گردد چرا که وزن کبد حدود ۱/۲تا ۱/۶کیلوگرم است ،در نتیجه خونی که در آن قرار می گیرد زیاد است، بنابراین باید آن را از خون تخلیه کرده تا بیمار خون کمتری را از دست بدهد.)
سه دسته ورید کبدی وجود دارد:شاخه های left،rightوmiddleکه در این عمل باید right hepatic vein گرفته شود. یک لوپ عروقی به دور این ورید انداخته میشود. ( البته بسته به اینکه چه مقدار از کبد درگیر بوده و قرار است خارج شود ممکن است middle hepatic vein نیز خارج شود.)
– همچنین تمام مجرا های واقع شده در لوب راست کبد نیز باید گرفته شوند.
یک نلاتون در زیرinferior vena cava قرار داده می شود که با این کارhanging maneuver انجام می پذیرد (یعنی بدین شکل کبد را آویزان می کنند.) با قرار دادن این نلاتون خط برش مشخص شده و با کوتر، روی کبد از سمتی به سمت دیگر(که زیر آن نلاتون قرار گرفته) برش ایجاد می کنند.
■ در این مرحله کراش کلمپینگ انجام می شود (کراش کلمپینگ یعنی با کلمپ خرد کردن )؛با این تکنیک از همان خط برشی که با کوتر ایجاد کردیم آرام آرام پایین می رویم تا به نلاتونی که در زیر قرار گرفته برسیم.
این تکنیک که با کلمپ های بزرگ انجام می شود ،چیزی حدود ساعت۱:۱۰تا۲ ساعت طول میکشد.(کل جراحی حدود ۵ ساعت طول میکشد)اگر خونریزی وجود داشته باشد باکوتر بای پولار گرفته میشود.

کلیه مجاری و عروقی که در اینجا شناسایی می‌شوند باید با هموکلیپس گرفته شوند؛هموکلیپس ها از جنس تیتانیوم هستند؛ در مواردی قابل جذب و در مواردی هم غیرقابل جذب هستند (عمدتاً دیر جذب هستند).
این کار تا زمانی ادامه پیدا می‌کند که دو قسمت کبد کاملا از هم جدا شده و به نلاتونی که در زیر قرار گرفته برسیم.
■ در این مرحله هنگامیکه قرار است دو لوب کامل از هم جدا شود،کلیه عروق گرفته شده با استفاده از نخ پرولن یا نایلون ۳ صفر یا ۴صفر سوچور میشود .همچنین ورید هپاتیک راست را هم که به دور آن لوپ عروقی انداخته بودیم ،با کلمپ گرفته و آن را می بریم و خارج می کنیم (نیاز نیست که سوچور زده شود چون از بدن خارج میشود.)
این عمل با آن که یک جراحی بزرگ به شمار می رود اما به وسایل خیلی زیادی نیازی نیست. در این جراحی از نخ ویکریل برای بستن لیگامانها و نخ سیلک برای لیگاتور عروق استفاده می شود.
■ لوب راست کبد از بدن خارج شده و مجدداً لیگامان فالسیفرم را به بدن متصل می کنند و سپس لیگامان راند را روی قسمتی که لوب راست خارج شده قرار می دهند و همچنین در کنار آن مقداری اومنتوم قرار می دهند که این کار جهت کمک به هموستاز و عدم عفونت و عدم تجمع مایع انجام می‌شود.( هر زمانی که عضوی را از بدن خارج کردیم و اومنتوم در نزدیکی آن وجود داشت، می‌توان اومنتوم را در کنار قسمت خارج شده قرار داد.)یک درن هم معمولاً در این عمل های جراحی قرار می دهند.
■ در انتها شمارش گاز انجام شده و حفره شکمی با نرمال سالین گرم شستشو داده شده و سپس اقدام به بستن شکم می نماییم.شیت پوستریور و انتریور رکتوس و پوست دوخته می شود و نیازی نیست که زیر جلد دوخته شود و پانسمان انجام میشود.

●شرح عمل هپاتکتومی لوب چپ:
■ همانند هپاتکتومی لوب راست لایه های شکمی باز می شود. قسمت های مختلف کبد palpate می شود؛بعضی اوقات از سونوگرافی داخل شکمی استفاده می شود تا موقعیت تومور و تعداد سگمنتهایی که باید خارج شوند مشخص شود.(۸سگمنت در کبد وجود دارد.)
■ لیگامان راند و لیگامان فالسیفرم هردو آزاد می شوند، لیگامان triangularچپ نیز شناسایی و با سوچور لیگیشن انتهای آن بسته می‌شود.
■در ادامه لیگامان هپاتوگستریک که بین معده و لوب چپ کبد واقع شده جدا می شود.لوبcaudate(لوب دمی) نیز جهت وجود تومور بررسی می شود.
■ در ادامه باید قسمتی که شبیه فیشر است یعنی یک فرو رفتگی دارد، باز شود جهت اینکه بتوان لوب چپ را به طور کامل آزاد کرد .
■کار اول در هپاتکتومی همیشه این است که باید مانور پرینگل جهت کنترل خونریزی آماده باشد؛ چرا که اگر زمانی به طور اتفاقی شریان یا عروقی زده شد بیمار خون زیادی از دست ندهد.
■ کلیه شریان ها و عروق سمت چپ باید به طور کامل گرفته شوند و سیتی آنژیو نیز قبل از عمل انجام شده و تمامی عروق مشخص شده‌اند.( در این عمل های جراحی رایت انگل جهت دایسک و شناسایی عروق نقش بسیار مهمی دارد؛ همیشه رایت انگل، متز و چند کلمپ کوچک( موسکیتو) باید در دسترس باشد.)
■ اکنون مانور پرینگل انجام میشود؛لوپ عروقی که قبلاً دور لیگامان هپاتودئودنال قرار داده شده بود باعث راحتی انجام این مانور می شود. روی کلمپ روده ای نلاتون قرار داده شده که به شریان و ورید ها و مجراهای این قسمت فشار وارد نکرده و باعث آسیب آنها نشود .این قسمت را کلمپ کرده و اگر در قسمتی خونریزی وجود داشته باشد به راحتی با مانور پرینگل کنترل می‌شود.
■ در ادامه شریان ها و عروق ریز باید به طور کامل دایسکت شوند؛ همینطور شریان هپاتیک چپ و شاخه‌ای از پورت دایسک می شوند .در این جراحی کوتر می توانند نقش اصلی را داشته باشد چرا که خونریزی در کبد بسیار زیاد است.
■ ورید هپاتیک چپ با یک لوپ عروقی جدا میشود.در این مرحله باید لفت هپاتکتومی انجام شود .ابتدا با کوتر خط برش مشخص می شود سپس با کراش کلمپینگ( توسط یک کلمپ بزرگ) کار ادامه پیدا می‌کند. در آخر بعد از کراش کلمپینگ ورید هپاتیک چپ گرفته میشودو با نخ پرولن به صورت کانتینیوس جهت اطمینان دوخته میشودزیرا ivcخون بسیار زیادی دارد.
■در ادامه باید با نخ ویکریل ۲صفر یا ۳صفر( ۲صفر بهتر است )لیگامان فالسیفرم روی قسمتی که زخم شده (محلی که با کوتر بریده شده) سوچور زده شود. لیگامان راند نیز می تواند به قسمتی که از آنجا بریده شده متصل گردد. حتی می توان مجدداً لیگامان فالسیفرم را به شکم متصل کرد اما چون لوب راست تعداد زیادی لیگامان دارد این کار نیاز نیست( اما در مواردی ممکن است انجام شود.)
■در صورت نیاز خونگیری انجام میشود، سپس شمارش گازها انجام میگیرد ودرنهایت حفره شکمی با سرم هم دمای بدن شستشو داده میشود.

■ در آخر شیت پوستریور و انتریور رکتوس بسته می‌شود( که در اتاق عمل به آنها فاشیا گفته می شود). خود عضله رکتوس را هم می توان جدا دوخت ولی اگر همین شیتها بسته شوند ،خود عضله هم جوش خواهد خورد. یک سوچور تک با نخ PDSیک یا دو یا نایلون یک به لینا آلبا زده می شود و در آخر پوست نیز با نخ نایلون سوچور زده میشود.پانسمان انجام میشود.
■بعد از پایان عمل وسایل تیز به safety box منتقل می گردند؛ کلیه وسایل و ابزارها جمع آوری و با ترالی به مکان مخصوص خود جهت اتوکلاو شدن انتقال داده میشود.
.
●مراقبتهای بعد از عمل
بعد از هپاتکتومی فرایند بهبود آغاز می‌شود. زمان مورد نیاز بستگی به شرایط بیمار دارد و از بیماری به بیمار دیگر متفاوت است. بیماران در روزهای ابتدایی بعد از جراحی درد را تجربه می‌کنند و به این منظور از داروهای ضد درد استفاده می‌شود. بیمار برای مدتی دچار خستگی یا ضعف است و همچنین اسهال بوده و احساس پری در شکم می‌کند. بیمار باید از نظر خونریزی، عفونت، نارسایی کبد، یا مشکلات دیگر تحت مراقبت قرار گیرد تا در صورت بروز مشکل اقدامات پزشکی فوری به انجام برسد.

با تشکر از خانم سحر میمه

سجاد فتح‌الهی وب‌سایت

با سلام؛ بنده سجاد فتح‌الهی کارشناس ارشد اتاق عمل هستم. سوالی داشتید لطفا توی کامنت ها بپرسید،قطعا پاسخ خواهم داد. استفاده از همه مطالب وبسایت با ذکر منبع "رایگان".