آموزش عمل جراحی PCNL برای سنگ کلیه با دوبله فارسی

Percutaneous Nephrolithotomy

PCNL

سنگ کلیه یک بیماری شایع دستگاه ادراری است. در گذشته تمام موارد سنگهای بزرگ کلیه، به روش عمل جراحی باز (عمل سنگ کلیه) و با ایجاد شکاف وسیع در ناحیه پهلو یا شکم درمان می شدند. در این روش بیماران تا چندین ماه از درد محل برش جراحی و عوارض ناشی از آن مثل فتق محل عمل، شکایت داشتند. خوشبختانه در چند دهه گذشته، با ابداع روش هایی مثل  سنگ شکنی با امواج صوتی برای سنگهای کوچکتر از ۲ سانتی متر و روش PCNL برای سنگهای بزرگتر از ۲ سانتی متر، می توان اکثر سنگهای کلیه را به راحتی و بدون شکاف وسیع پهلو درمان نمود.

امروزه درمان طلائی سنگ های بزرگ کلیه و سنگ هایی که به سنگ شکنی جواب نمی دهند، می باشد. PCNL

در چه مواردی pcnl  انجام میشود؟

سنگ های بزرگ و سنگ های شاخ گوزنی کلیه

سنگ های بالای ۱و نیم سانت در کالیس ها

سنگ هایی که به سنگ شکنی با امواج پاسخ نمیدهند

سنگ هایی که ک محل اتصال حالب به لگنچه را میبندند

آناتومی:

کلیه ها در فضای خلف صفاقی در طرفین مهره های کمری قرار دارند .کلیه ها به طور دو طرفه در طرفین ستون مهره ها و در مجاورت عضلات سوآس قرار گرفته اند .لایه های پوشاننده اطراف کلیه ها عبارتند از از داخل به خارج لایه فیبروزی چربی پری رنال،  فاشیای کلیوی و چربی پارارینال. کلیه چپ بزرگتر از کلیه راست است کلیه راست اندکی پایین تر قرار دارد به دلیل وجود کبد .لبه داخلی کلیه ها مقعر است و عروق کلیوی به آن وارد می شود که به آن ناف کلیه گویند. لگنچه کلیوی در ناف کلیه قرار دارد و در امتداد حالب قرار میگیرد عضلات مجاور کلیه ها عبارتند از سواس ماژور و مینور در داخل .ترانس ورس شکمی در خارج و کوادرا توس لومباروم .

 سایر مجاورات کلیه عبارتند از: ناف کلیه راست در خلف بخش دوم دئودنوم قرار دارد بخش فوقانی کلیه محدب بوده و در مجاورت لوب راست کبد قرار دارد یک سوم تحتانی کلیه راست در خارج با خم راست کولون و ژژنو م مجاورت دارد دم پانکراس در مجاورت ناف کلیه چپ قرار دارد معده و طحال با بخش فوقانی کلیه چپ مجاورت دارد خم کولون چپ در خارج و ژژنوم در داخل کلیه چپ قرار می گیرد

کلیه دارای دو بخش است قشر یا کورتکس  و مدولا

نفرون ها واحد های عملکردی کلیه هستند در هر کلیه بیش از یک میلیون نفرو ن وجود دارد نفرون ها خود به دو گروه جوکستا مدو لاری و کورتیکال تقسیم می گردد نوع اول تا عمق مدولا نفوذ می‌کنند ولی نوع دوم در کورتکس قرار دارند هر نفرون دارای دو بخش اصلی است جسم کلیوی و توبول کلیوی جسم کلیوی شامل یک شبکه کلیوی مویرگی به نام گلومرول و یک کپسول بومن است هر یک از ساختار ها در کورتکس قرار دارند

در بین هرم های کلیوی ستون های کلیوی قرار دارند که از پیشروی کورتکس به درون مدولا ایجاد شدند هرم کلیوی به همراه نیمی از ستون کلیوی طرفین و کورتکس روی خود یک لوب کلیوی نامیده می شود نوک هرم ها پاپیلای کلیوی نامیده می شود که تعداد آن حدود ۸ تا ۱۲ تا است پاپیلا های کلیوی به درون ۴ تا ۱۳ کالیس مینور تخلیه می گردند کالیس های مینور در نهایت به درون ۲ تا ۳ کالیس ماژور تخلیه می شوند کالیس های ماژور ادرار را از بخش فوقانی میانی و تحتانی کلیوی به درون لگنچه کلیوی تخلیه می کنند

خونرسانی: شریان کلیوی به طور عرضی از آئورت شکمی جدا شده است و به درون ناف کلیه وارد میشود در ناف کلیه شریان خود به چندین شاخه تقسیم می گردد شاخه قدامی آن از قدام لگنچه کلیوی و شاخه خلفی آن از خلف لگنچه کلیوی عبور می کند از این شاخه ها شاخه های بین لوبی جدا شده و در ستون های کلیوی طی مسیر می نمایند ورید کلیوی نیز بعد از خروج از کلیه به درون ونا کاوای تحتانی تخلیه می شود

پاتولوژی:

انواع سنگ های کلیه:

سنگ های اسیداوریکی که با کمتر خوردن پروتئین های حیوانی شانس ابتلا به انها کاهش میابد

سنگ های فسفات کلسیم که بر اثر موادی همچون نمک و پروتئین و کلسیم ایجاد میشوند.

سنگ های اگزالات کلسیم

سنگ های استروییتی که در پاسخ به یک عفونت ادراری شکل میگیرند.

سنگ های سیستئینی در افراد مبتلا به یک اختلال ژنتیکی تشکیل میشوند که سبب دفع بیش از حد امینو اسید توسط کلیه ها میشود.

بیماران مبتلا ممکن است هیچ علایمی نداشته باشند تا زمانیکه سنگ در کلیه متحرک شود در این صورت  به دلیل درد پهلو(کولیک کلیوی)،درد شدید در اطراف و پشت دنده ،تهوع ،استفراغ و گاهی تب و در مواردی احساس عدم دفع و درد حین ادرار،سوزش،ادرار بدبو،ادرار کم یا بیش از حد ،هماچوری و علایم عفونت ادراری و گاهی نیز به صورت تصادفی به وجود سنگ پی میبرند.

تشخیص کلینیکال با گرفتن عکس امکان پذیر است.سونوگرافی به عنوان اولین اقدام تشخیصی مورد استفاده قرار میگیرد.

گرافی ساده و سی تی اسکن بدون تزریق نیز از موارد تشخیص هستند.

از عوامل ایجاد سنگ میتوان از عفونت، اختلالات ژنتیکی،عوامل غیر عفونی،برخی داروها،بیماری های هیپرپاراتیروئیدیسم،نفروکلسیوز،بیماری های گوارشی،تنگی حالب یا محل اتصال حالب به لگنچه،اسیدوز کلیوی و کلیه های نعل اسبی نام برد.

پیش از عمل:

قبل از عمل، بیمار توسط متخصص بیهوشی و در صورت نظر جراح توسط سایر پزشکان مشاوره می گردد. به منظور کاهش خطر خونریزی به هنگام عمل  و بعد از آن، مصرف داروهای ضدالتهاب از ۱۰روز قبل از عمل قطع می گردد.

قبل از عمل PCNL بیمار  باید آسپرین و پلاویکس و داروهای رقیق کننده خون را از یک هفته قبل قطع کند.

حتماً انجام یک عکس رنگی یا  IVP و یا سی تی اسکن با و بدون تزریق قبل از عمل جهت کمک به خارج کردن بهتر سنگ انجام میگیرد.

قبل از عمل آزمایشات خون کامل گرفته میشود

بیمار معمولاً یک روز زودتر در بیمارستان بستری می شود. از شب قبل از عمل  بیمار ناشتا نگهداشته می شود و برای بیمار سرمهای تزریقی و آنتی بیوتیک تزریقی شروع می شود. برای بیمار سه واحد خون رزرو می گردد

ورود بیمار به اتاق عمل:

سیرکولر بیمار و پرونده را چک میکند.تطابق مشخصات با دستبند بیمار

گرافی ها  در محل تعبیه شده فیکس میگردد

وسایل سوند گذاری اماده شود

دستگاه ها شامل c arm   دستگاه نور سرد، دوربین،مانیتور ،ساکشن(در صورت استفاده از سیستم مستر)،دستگاه سنگ شکن و… اماده باشند

ابزار و اقلام و تجهیزات:

ست pcnl،ست سیستوسکوپی یا یورتروسکوپی،دستگاه فلوروسکوپ،ست سرم،سوند فولی رابط نور سرد و دوربین،کاور دوربین،گاز ساده،ژل، کاتتر حالب،تیغ ۱۱،آب مقطر یا نرمال سالین،نفروسکوپ،نلاتون سبز،مگلومین،شان ساده ضد اب، گرسپر،سرنگ تومی،لباس سربی،آنتن،دیلاتور در چندین سایز،شیت امپالتز،گاید وایر j ،سوزن شیبا،سرنگ و سرسوزن،نخ نایلون یک،تیوب نفروستومی،کاور c arm ،لوله ساکشن

سیرکولر پس از باز کردن اقلام مصرفی در پوزیشن دهی و تنظیم دستگاه ها کمک میکند.متصل کردن اتصالات دستگاه ها و تکمیل پرونده و در نهایت کمک به پانسمان نیز از وظایف وی است.

بیهوشی جنرال

پوزیشن ابتدا لیتاتومی و سپس پرون

شرح عمل:

ابتدا بیمار تحت پوزیشن لیتاتومی  سیستوسکوپی  و یورتروسکوپی شده و  یک کاتتر حالب شماره شماره ۵ یا ۶ برای بیمار تعبیه میشود.کاتتر حالب تا داخل کلیه وارد میشود. سپس فولی گذاشته شده  و کاتتر حالب با چسب به سوند و پای بیمار فیکس میشود.

حال پوزیشن به صورت پرون در می آید

بعد  از پرپ نلاتون سبز را که به عنوان feeding tube  استفاده میکنیم به کاتتر حالب متصل کرده تا از ان طریق بتوانیم ماده حاجب را تزریق کنیم.سپس کاور دستگاه فلوروسکوپ کشیده شده و درپ اغاز میشود.

مهم ترین مرحله در این عمل دسترسی (access) گرفتن به کالیس ها و کلیه تحت اشعه ی دستگاه است.

• نکته مهم:چون اشعه استفاده میشود حتما جراح و اسکراب لباس سربی و عینک داشته باشند. فرد سیرکولری که پشت دیوار سربی ایستاده هم گردنی سربی را ببندد. و هنگار کار جراح با دستگاه c arm فرد سیرکولر به هیچ وجه از پشت دیوار سربی بیرون نیاید.

ابتدا با یک نیدل تحت گاید اشعه از موقعیت اگاه میشویم سپس توسط سوزن نفرستومی یاshiba needle به کالیس های کلیه  اپروچ میشود

پس از رسیدن به کالیس ها  و زیر گاید سی آرم

فرد اسکراب آمپول مگلومین یا آمینوپک را که با سرم  رقیق شده، با  سرنگ تومی به داخل feeding تیوبی که به کاتتر حالب متصل است تزریق میکند.

سپس    j guide wire وارد میشود و مسیرتا رسیدن به سنگ با سی آرم کنترل میشود.

بعد از رسیدن به سنگ سوزن ریموو شده و جراح با دیلاتور های مختلف با سایز های متفاوت از کوچک به بزرگ به محل عمل دسترسی میابد.پس از ان دیلاتور آنتن از روی گاید وارد میشود.

ممکن است جهت تسهیل در ورود شیت های بعدی انسزیون کوچکی درمحل داده شود.  دیلاتور های بعدی و درپایان هم دیلاتور vun shut

سپس یک hollow tube که به ایمپالتز معروف است  روی دایلاتور ها سوار شده  و فقط ایمپالتز و گاید باقی میمانند.

نفروسکوپ یا لنز مخصوص pcnl  وارد شیت ایمپالتز میشود و فضای داخل کلیه جهت یافتن سنگ مشاهده میگردد.

از وظایف اسکراب در این مراحل کمک به سوار کردن دیلاتور و شیت ها بود.اسکراب بایستی  در تمام مراحل عمل دائما مواظب باشد گاید وایر خارج نشود.

در این مرحله ممکن است با یک گرسپر جراح اقدام به دایسکت کردن محل سنگ و یا جا به جایی سنگ ها جهت تسهیل خروج انها کند.

حال با کمک پروب سنگ شکن اقدام به شکستن و خارج کردن سنگ ها میکنند.سیستم مستر در این مرحله ممکن است استفاده شود.این سیستم با کمک امواج اولتراسوند سنگ را شکسته و همزمان ساکشن میکند.در نتیجه برای سنگ هایی با ساختار شنی مناسب است و محل از بقایای سنگ پاک میشود.برای این سیستم دو لوله ساکشن دیگر نیاز است که یکی به هندپیس و دستگاه و دیگری به سنگ شکن و ساکشن متصل میشود.

با هر بار خرد کردن سنگ با گرسپر قطعاتی که کوچک شده اند خارج میشوند.

این عمل دائما تکرار میشود تا زمانیکه سنگ به طور کامل خرد و خارج شود.

در تمام مراحل جهت clear شدن محیط از اریگیشن اب مقطر یا سرم استفاده میشود.

پس از اطمینان از خروج سنگ ،نفروسکوپ و شیت خارج میشوند

از روی گاید تیوب نفروستومی وارد شده و حراخ اقدام به سوچور و فیکس تیوب میکند

معمولا یک سوچور کافی است.

جهت کمک به کنترل خونریزی ،چند دقیقه ای قبل از پانسمان کردن  به محل عمل فشار و کامپرشن وارد شود.

در نهایت پانسمان محل انجام میشود.

اتصالات جدا شده و بیمار پوزیشنش برگردانده شده و به ارامی به هوش می اید

انتقال بیمار به pacu

پس از عمل:

• ۳ ساعت بعد از عمل می تواند نوشیدن مایعات را شروع کند.
• بعد از عمل درد خفیفی وجود دارد که طبیعی است با مسکن کنترل می شود.
• صبح فردای عمل سوند حالب خارج و در صورت عدم وجود مشکل خاص بیمار از بیمارستان مرخص می شود.
• دوش گرفتن با لوله نفروستومی مجاز است(دو روز پس از عمل) ولی بلافاصله باید محل خشک شود.
• توصیه میشود جهت جلوگیری از ترومبوز فعالیت فیزیکی از چند روز پس از عمل ارام ارام اغاز شود
• انتظار میرود بیمار یک تا دوهفته پس از عمل به فعالیت روزانه خود بازگردد.
• مراقبت از لوله نفروستومی جهت اطمینان از بهبودی مناسب ضروری است.مهم است که جریان ادرار از طریق لوله به راحتی وارد کیسه که همیشه زیر سطح کلیه قرار دارد بشود.در صورت مشاهده هر گونه تغییر شدت درد یا تب و لرز یا وجود چرک در اطراف لوله به پزشک اطلاع داده شود بین یک تا دو هفته پس از عمل د رمراجعه بعدی به پزشک لوله خارج میشود.
• در منزل روزانه حداقل ۶ الی ۸ لیوان اب مصرف شود.
• ادرار تا چندین روز خونی است ولی پس از چند روز از غلظت خون کاسته شده و به حالت طبیعی باز میگردد در غیر این صورت به پزشک اطلاع داده شود.

علیرضا رمضانی

دانلود جزوه بالا به صورت فایل پی دی اف