دوبله ویدئو اختصاصی تعویض مفصل زانو

• سجاد فتح‌الهی
• ارتوپدی, تکنولوژی جراحی

ویدئو اختصاصی جراحی تعویض مفصل هست و تمام جزئییات این عمل جراحی رو گفتم
فکر میکنم بعد دیدن این ویدئو براحتی بتونید برای این عمل جراحی به صورت اسکراب و یا اد جراحی نقش ایفا کنید.
خود ویدئو که جراح گرفته واقعا عالیه و تا حالا همچین ویدئویی با این دقت در آموزش و انجام فرایند ها به صورت مرحله به مرحله تو اینترنت ندیدم .

ویدئو آموزش عمل جراحی تعویض مفصل زانو یا همون توتال نی هست که به زبان فارسی دوبله شده. حین آموزش ویدئو کلیه نکاتی که یک  کارشناس اتاق عمل نیاز به یادگیری داره رو هم توضیح دادم .

مناسب برای دانشجویان اتاق عمل ، اساتید و رزیدنت های ارتوپدی

((شرح عمل در پایین متن))

مشاهده در آپارات

مشاهده در یوتیوب

جزوه کامل جراحی توتال نی

  Total Knee Arthroplasty

 آناتومی:

مفصل زانو یک مفصل سینوویال لولایی است که بین کوندیل های استخوان ران و کوندیل های استخوان تیبیا میباشد. در سطح فوقانی کوندیل های استخوان تیبیا دو ساختار لیفی غضروفی به نام منیسکوس وجود دارند مه باعث تطابق سطوح مفصلی ران و تیبیا شده و به استواری سطوح مفصلی کمک میکنند.

منیسکوس داخلی به شکل حرف C میباشد و روی کوندیل داخلی تیبیا است.منیسکوس خارجی به شکل حرف O بوده و بر روی کوندیل خارجی تیبیا قرار گرفته است.داخل مفصل زانو دو رباط مهم به نام رباط متقاطع قدامی و خلفی  وجود دارد.قدامی از روتاسیون و  اکستانسیون بیش از حد مفصل زانو جلوگیری میکند و مانع از ان میشود که استخوان فمور به عقب دررفتگی پیدا نماید.رباط خلفی از دررفتگی استخوان فمور به جلو ممانعت میکند.

حرکات مفصل زانو شامل فلکسیون،اکستانسیون،چرخش به داخل و چرخش به خارج میباشد.عضلات دوسر رانی ، نیمه وتری و نیمه غشایی باغث فلکسیون مفصل زانو و عضلات چهار سر ران باعث اکستانسیون آن میشوند.عضلات نیمه وتری ، سارتوریوس و گراسیلیس موجب روتاسیون داخلی مفصل زانو و عضله دوسر ران باغث چرخش خارجی آن میشود.

استخوان کشکک(patella):یک استخوان سزامویید به عرض ۵ سانت میباشد که در ضخامت تاندون عضله چهار سر ران قرار دارد.این استخوان سه گوش است که قاعده ان در بالا و راس ان در پایین قرار دارد.دارای دو سطح قدامی و خلفی است کهسطح قدامی در جلوی مفصل زانو قابل لمس است و بخشی از الیاف عضله چهار سرران از روی ان عبور میکنند.سطح خلفی توسط سطح مفصلی با کوندیل های فمور مفصل میشوند.لیگامانی به نام لیگامان کشککی راس پتلا را به برجستگی تیبیا متصل میکند.

مفصل زانو بین استخوان فمور در پروگزیمال و استخوان های تیبیا و پتلا در دیستال برقرار بوده و همانطور که ذکر شد یک مفصل لولایی است که مشخصه ی ویژه آن شبکه شریانی و رباط های متقاطع آن است.منیسک های بین سطوح مفصلی توسط رباط های کرونری یا منیسکوتیبیال به لبه ی پلاتوی تیبیا متصل میشوند.لیگامان های اصلی این مفصل شامل لیگامان های پتلار،کولترال فیبولار و تیبیال،لیگامان صلیبی قدامی و لیگامان صلیبی خلفی است.لیگامان های کولترال باعث تثبیت حرکت لولایی مفصل در هر طرف میشوند.

لیگامان صلیبی قدامی از قدام تیبیا  به خلف رفته و به لبه داخلی کوندیل خارجی فمور متصل میشود.لیگامان خلفی از خلف تیبیا به قدام رفته و به لبه ی خارجی کوندیل داخلی فمور متصل میشود.

رباط های صلیبی قدامی و خلفی به ترتیب از در رفتگی تیبیا به سمت جلو و عقب جلوگیری میکنند و با تست های کشویی قدامی و خلفی(Anterior and Posterior drawer test) بررسی میشوند.

ACL   و   PCL   دو رباط بزرگی هستند که به ثبات مفصل زانو کمک میکنند. این رباط ها در ناحیه اینتراکوندیلار مفصل زانو قرار دارند.

علاوه بر این دو ساختار های حمایت کننده زیر نیز وجود دارند:

در قدام توسط رباط پتلار و تاندون چهار سر.

در داخل توسط رباط کولترال داخلی.

در خارج توسط رباط کولترال خارجی.

در خلف توسط عضلات پوپلیتئوس و گاستروکمینوس.

به طور کلی شایع ترین آسیب زانوپارگی ACL است که نیازمند ترمیم و جراحی است.

اتصالات کپسول مفصلی زانو:

در بخش پروگزیمال به کوندیل های داخلی و خارجی فمور متصل است.

در بخش دیستال به کوندیل های داخلی و خارجی تیبیا وصل است.

به انتهای فوقانی فیبولا نیز اتصالاتی دارد.

پاتولوژی:

جراحی TKA در بیماران دچار بیماری های داخل مفصل زانو و درد شدید زانو یا بیماری های زانو که به روش های غیر جراحی پاسخ نمیدهند جهت جایگزینی سطوح مفصلی دچار فرسودگی اندیکاسیون دارد. این بیماران از درد و ناپایداری در زانوی خود شکایت دارند.استئوآرتریت دژنراتیو،روماتوئید آرتریت ، یا آسیب های مزمن چندین ساله مثل ورزشکاران رشته های رزمی و آرتریت های تروماتیک میتواند تاثیرات مخربی بر تمام مفصل زانو داشته باشد یا فقط بخش های داخلی و یا خارجی را تحت تاثیر قرار داده و سبب دفورمیتی های واروس یا والگوس گردد.

زمانیکه علایم نظیر درد و لنگیدن و اخلالات عملکردی زانو خیلی شدید میشود و فعالیت روزمره فرد مختل میگردد و به درمان غیرجراحی پاسخ نمیدهد بایستی تحت عمل جراحی قرار گیرند.

آرتروپلاستی زانو جهت برطرف نمودن این علایم موفقیت امیز است.میزان موفقیت به جراح،طراحی ایمپلنت،نوع ایمپلنت،روش جراحی و بازتوانی بستگی دارد.

یکی از چالش های این جراحی انتخاب مناسب ترین نوع ایمپلنت زانو جهت بازیابی حرکات پیچیده زانو است.حرکات زانو در سه صفحه انجام میشود:فلکشن و اکستنشن،ابداکشن و ادداکشن،روتیشن.

در این جراحی سعی میشود حتی الامکان رباط های طبیعی را حفظ و همینطور اسیب به بافت نرم را به حداقل رساند تا پایداری زانو حفظ گردد.

ایمپلنت های توتال زانو بر اساس بخش هایی از زانو که جانشین ان میگردند به سه دسته تقسیم میشود:

Unicopartmental: این نوع از ایمپلنت ها جهت جایگزینی سطوح مفصلی در یکی از نیمه های مفصل زانو (داخلی یا خارجی) به کار میرود

Bicompartmental: این نوع از ایمپلنت ها جهت جایگزینی سطوح مفصلی در هر دو نیمه ی مفصل زانو به کار میروند.

Tricompartmental: امروزه در اغلب جراحی های تعویض زانو از این نوع ایمپلنت ها استفاده میشود. با این ایمپلنت ها علاوه بر تعویض مفاصل تیبیوفمورال مفصل پتلوفمورال را نیز میتوان تعویض نمود.این نوع از ایمپلنت ها را نیز  میتوان به سه دسته نقسیم کرد.

Unconstrained: این پروتز ها محدودیت ساختاری بسیار کمی دارند و بین تیبیا و فمور ارتباط برقرار میکنند و پایداری انها بستگی به انسجام بافت های نرم دارد.

Semiconstrained: جراح میتواند در موارد وجود دفورمیتی شدید و نیاز به آزاد سازی بافت های نرم از این نوع پروتز ها استفاده کند. این پروتزها پایداری بیشتری در موارد نقص رباط ها ایجاد میکنند.

Fully constrained: این پروتزها از طریق لولاهای حقیقی ، لولاهای چرخشی ،و یا در نوع بدون لولا به یکدیگر متصل هستند. این نوع از پروتز ها در موارد از دست دادن شدید استخوان،ناپایداری شدید،دفورمیتی شدید و یا در جراحی های ریویژن که بافت زیادی  از استخوان دچار نابودی شده است اندیکاسیون دارد.این نوع از پروتزها دامنه حرکتی طبیعی ایجاد نمیکنند  و فقط اجازه حرکت در صفحه ساجیتال را میدهد.که این بیحرکتی میتواند سبب فرسایش بیشتر و شل شدگی یا شکستگی ایمپلنت گردد.

روش های جایگذاری ایمپلنت به دو روش کلی تقسیم بندی میشود:با سیمان و بدون سیمان.

انتخاب ایمپلنت و روش ثابت سازی ان به وضعیت استخوان،سن بیمار،میزان فعالیت بدنی بیمار و تمایل جراح برای به کار بردن نوع خاصی از ایمپلنت بستگی دارد.

تست ها و اقدامات تشخیصی قبل از جراحی:

معاینات فیزیکی به ویژه درد های بسیار شدید ناتوان کننده.البته باید از روش های تشخیصی دیگر نیز استفاده کردتا از لزوم انجامTKA اطمینان حاصل کرد.اسکن های هسته ای و آسپیراسیون مایع از مفصل زانو برای تهیه کشت جهت بررسی عفونت.

تصاویر اشعه ایکس در نماهای AP و لترال از مفصل زانو.گرافی و تصاویرMRI.

ملاحظات مهم قبل از شروع عمل:

همه ی تصاویرو گرافی ها در اتاق موجود باشند.

رضایت های بیمار  و پرونده حتما چک شود.

تکنولوژیست جراحی باید از روز قبل از حضور ست ها و همینطور استریل شدن انها اطمینان حاصل کند.چندین نوع ست برای عمل وجود دارد که تکنولوژیست بایستی با انها و ترتیب و دلیل استفاده انها اشنا باشد.جهت اشنایی بیشتر میتوان با تکنسین شرکتی مشورت کرد.به دلیل اینکه هر ست TKA دارای وسایل اختصاصی مخصوص به خود است با نظر جراح ست انتخاب شود

حتما با بانک خون جهت رزرو و ارسال واحد خونی هماهنگی های لازم انجام شود.

در روز قبل از جراحی کپسول های نیتروژن و شارژ باتری وسایل قدرتی مثل دریل ها یا اره ها چک شود.

قبل از ورود بیمار به اتاق عمل باید تمامی وسایل قدرتی را بررسی کرد.

طبق قوانین مرکز بایستی اطلاعات مربوط به پروتز را در پرونده ثبت کرد.

تا زمانیکه جراح نوع ایمپلنت را اعلام نکرده نباید بسته بندی باز شود.

توصیه میشود تکنولوژیست جراحی از دو میز مایو استفاده کند بکک میز برای ابزار پایه و یک میز برای دریل ها و ابزار اختصاصی .

تجهیزات،ست ها ،ابزار، اقلام واقدامات سیرکولری موردنیاز:

چک مشخصات بیمار با پرونده و دستبند.اماده بودن ست ها و پک ها.دستکش های استریل به تعداد مورد نیاز.کنترل رفت و امد اتاق جهت افزایش استریلیته.اماده کردن دستگاه ها و تجهیزات مورد نیاز.

ست جنرال ارتوپدی،ست های TKA شرکتی،کپسول نیتروژن،باتری،انواع دریل،انواع ریمر،اره، انواع رترکتور شامل چنگکی و ریچاردسون، انواع کورت،رانژور های دندانه دار،استئوتوم،گوژ،سوهان،چکش،سیستم های سیمان و مخلوط کننده، لوله ساکشن،ساکشن،کوتر،دستگاه تورنیکه وکاف های موردنیاز، سر مته ها در سایز های مورد نیاز،دستگاه C_arm ،تیغ بیستوری ۱۰ ،ست پروتزهای زانو وابزار مخصوص آن،پالس لاواژ

پوزیشن: سوپاین به همراه وسایل ضمیمه برای پوزیشن دهی زانو

بیهوشی: جنرال ،اپیدورال مداوم، اسپاینال یا ترکیبی

پرپ: به دوصورت اولیه و ثانویه

از ناحیه زانو آغاز شده به سمت بالا تا میانه ران تا محل زیر تورنیکه و از پایین تا نوک انگشتان امتداد میابد.جهت پرپ زانو میتوان از استند استفاده کرد.

درپ:سیرکولر اندام مورد نظر را بالا نگه میدارد.یک شان زیر پای بیمار انداخته میشود.پنجه پای بیمار درون یک شان کوچک قرار گرفته شده و با باند فیکس میشود.سپس یک شان استریل در قسمت بالای پای بیمار پیچانده شده و با شانگیر فیکس میشود .یک شان بزرگ  زیر پای بیمار ویک شان بزرگ دیگر به عنوان پرده.در نهایت با یک پرفوره درپ خاتمه میابد. گاهی ترجیح داده میشود پس از درپ کردن دستکش های استریل تعویض گردند.گاهی جهت افزایش استریلیته ممکن است قبل از جایگذاری ایمپلنت نیز دستکش ها تعویض گردند.در جراحی های ارتوپدی عموما بهتر است از دو دستکش استفاده شود.

شرح عمل:

در وضعیت فلکشن زانو برش میدلاین قدامی عمودی ۳تا ۴سانتی زده میشود.برش رتیناکولار استاندارد شامل دسترسی پره پتلار داخلی است.این برش در سمت داخلی پتلا از بخش پروگزیمال تاندون چهارسر تا سطح قدامی داخلی تیبیا زده میشود.

با جدا کردن بخش قدامی داخلی کپسول زانو و رباط های مدیال کولترال از استخوان تیبیا توسط استئوتوم بخش داخلی زانو اکسپوز میگردد.

در این حین ممکن است از تکنولوژیست جراحی خواسته شود تا زانوی بیمار را در حالت فلکشن ثابت نگه دارد.سینوویوم هایپرتروفیک و بخشی از پد چربی اینفراپتلارتوسط فورسپس های دندانه دار و چاقو یا کوتر برداشته میشود

و سپس با رانژور استئوفیت ها برداشته شده تا دسترسی به فضاهای داخلی وخارجی و اینتراکوندیلار تسهیل شود.

ممکن است جراح جهت محافطت از MCL یک رترکتور ریچاردسون در سمت داخل قرار دهد.

ساق در حالت اکستنشن قرار داده شده و پتلا برگردانده شده تا دایسکت سایر بافت ها انجام شود.

از وظایف اسکراب کمک به اکسپوزدهی و هموستاز و استفاده از کوتر است.

اماده سازی فمور:

با سر مته ۸/۱ اینچی یک سوراخ در کانال فمور ایجاد شده و با T-HANDLE REAMER کانال فمورال گشاد میگردد.حین انجام این کار جهت جلوگیری از امبولی چربی ،ناحیه چندین بار با پالس لاواژ شست  وشو و آسپیره میگردد.

در مرحله بعد بایستی فمور تراز گردد.زاویه والگوس روی گاید زاویه والگوس تنظیم میگردد.گاید به ریمر متصل شده و در مقابل کوندیل فمور ثابت میگردد.

ابتدا گاید و سپس distal resection crosshead  در محل خود ثابت میشوند.

بخش دیستال فمور بریده شده و سپس گاید و ریمر خارج میشوند.

جهت برش از سایز مناسب تیغه اره استفاده میشود.جراح تیغه اره را با کمک ریسکشن گاید استفاده میکند.

*هنگام بریدن فمور بایستی با کمک رترکتور ها از بافت های نرم و رباط ها محافظت کرد.

در مرحله بعد  سایزر قدامی خلفی  به انتهای بریده شده فمور متصل و فیکس میشود.

از یک گاید جهت تعیین سایز مورد نیاز cutting    block به منظور انجام برش های AP و chamfer استفاده میشود.

سپس با کمک کالیبرهای اندازه گیری و پگ ها و پین ها، cutting block

بر بخش دیستال فمور ثابت نگه داشته میشود.

حال با اره و به کمک سایزر ها برش های قدامی خلفی  و chamfer زده میشوند.

*هنگامی که جراح در حال برش استخوان است فرد اسکراب استخوان را دایما با سرنگ و سرم شست و شو میدهد تا از گرمای بیش از حد و نکروز گرمایی استخوان جلوگیری کند.

برش فمور با ریسکشن شیار تروکلئار به پایان میرسد.بدین صورت که گاید مخصوص پس از قرار گیری صحیح فیکس شده و برش داده میشود سپس گاید برداشته مییشود.

اماده سازی تیبیا:

Ankle yoke به انتهای دیستال ساق در پروگزیمال قوزک بسته میشود.

گاید ریسکشن به انتهای پروگزیمال تیبیا متصل شده و با چند پین در سر جای خود فیکس میشود.

حال بایستی مواظب بود گاید ریسکشن در موازات تیبیا قرار گیرد.سطح ریسکشن با کمک cutting block مشخص شده و با پین به بخش پروگزیمال تیبیا فیکس میشود.

میتوان از alignment rod  جهت بررسی راستای مچ استفاده کرد.

*اسکراب بایستی به کند شدن تیغه اره توجه داشته باشد و محض احتیاط چند تیغه اره استریل در اتاق موجود باشد.

پس از بریدن تیبیا هندل ترایال به trial base که در سطح فوقانی تیبیا قرار گرفته است متصل میشود وبا کمک alignment rod همراستایی با مچ تنظیم میگردد.

حال با استفاده از سایز مناسب دریل گاید و ریمر سوراخی جهت وارد کردن tibial stem  ایجاد میشود

آماده سازی پتلا:

پتلا به سمت خارج هدایت میشود.جهت مشخص کردن اندازه پتلا و میزان برداشت استخوانی از کالیبر استفاده میشود.

بعد از مشخص شدن اندازه پتلا  جهت برش صحیح پتلا کاتینگ گاید وارد میشود و سپس با اره پتلا برش داده میشود.

Patellar peg holding guide روی بخش بریده شده قرار میگیرد و با دریل سوراخ های ان ایجاد میشوند.

ریداکشن آزمایشی:

در حالی که زانو در وضعیت فلکشن قرار گرفته است سایز مناسبی از پروتز ازمایشی فمورال  در انتهای دیستال فمور قرار گرفته و با ایمپکتور و چکش در سر جای خود ثابت میشود.

پروتز ازمایشی تیبیا نیز روی tibial base قرار داده میشود و سپس زانو در چندین جهت و راستا حرکت داده میشود تا دامنه حرکتی و راستای طبیعی زانو بررسی گردد.

پس از تاید راستا پروتز ترایال برداشته شده و با پالس لاواژ شستشو داده میشود.

سیمان اماده شده و سپس روی سطوح بریده شده ریخته میشود و پروتزها در محل مناسب قرار داده میشوند

*تا قبل از اعلام جراح از سایز پروتز و اطمینان از ان از باز کردن پروتز دایمی باید خودداری کرد.اسکراب اندازه را با جراح چک میکند و سپس از سیرکولر پروتز را دریافت مینماید.

*زمانیکه جراح در حال شستشوی سطح استخوان واماده سازی ان است اسکراب بایستی سیمان را اماده کند.زمان اماده سازی سیمان بسیار مهم است چراکه ممکن است سیمان خشک شود

جایگذاری ایمپلنت:

ایمپلنت فمور توسط ایمپکتور مخصوص و چکش جایگذاری میشود.

ایمپلنت تیبیا نیز به همان صورت فیکس میگردد.

بخش پلی اتیلنی پروتز زوی بخش فلزی تیبیا فیکس میگردد.

جهت جایگذاری پروتز پتلا نیز از سیمان استفاده میشود.

زانو در حالت فلکشن ۳۵ درجه نگه داشته میشود تا سیمان خشک شود..

در این مرحله جراح به کمک دکولر و فورسپس و یا تیغ سیمان های اضافه را از اطراف پروتز ها پاک میکند.

پس از خشک شدن سیمان که حدودا بین ۸ تا۱۶ دقیقه طول میکشد جراح بار دیگر دامنه حرکتی را بررسی میکند.

در پایان دوباره زخم شست وشو میشود

تورنیکه غیر فعال شده و با کوتر اقدام به خونگیری میشود.

زخم در چند لایه بسته میشود و یک پانسمان حجیم برای بیمار استفاده میگردد.

بر اساس نظر جراح ممکن است برای بیمار درن استفاده شود.

پوزیشن بیمار برگردانده میشود.اتصالات از بیمار جدا میگردند.ست ها و ابزار مرتب به واشینگ منتقل میشوند

بمار به ریکاوری منتقل شده و از نظر درد و خونریزی کنترل میگردد.

اقدامات پرستاری پس از عمل:

زانو پانسمان فشاری شده و از کیسه یخ جهت کنترل خونریزی و ادم استفاده میشود.پرستار وضعیت عصبی عروقی را هر دو تا چهار ساعت بررسی میکند و اورا تشویق میکند تا مچ پایش را تکان دهد.جهت جلوگیری از عوارض احتمالی همچون ترومبوامبولی ،فلج عصب پرونئال،عفونت ومحدودیت حرکتی اقدامات لازم صورت میگیرد.

درناژ در ۲۴ تا۴۸ ساعت پس از عمل صورت میگیرد.انتی بیوتیک به صورت پروفیلاکسی تجویز شده و تا ۲۴ ساعت ادامه خواهد داشت.

یک برنامه فیزیوتراپی میتواند به بازیابی قدرت و حفظ تعادل بیمار کمک کند.

وضعیت تحمل وزن بیمار توسط جراح تعیین میشود

بهبودی کامل حدود ۶ هفته پس از عمل است که برای سالمندان این مدت ممکن است طولانی تر باشد.

عوارض تاخیری عمل تعویض مفصل زانو شامل عفونت،شل شدگی و پارگی اجزای مصنوعی مفصل باشد.

پرستار بایستی وضعیت عصبی عروقی بیمار را کنترل کند و هرگونه علایمی دال بر کاهش خونرسانی بافت را به پزشک اطلاع دهد.

فیزیوتراپی پس از عمل و پس از ترخیص از بیمارستان برای بیمار بایستی انجام شود.

هدف از فیزیوتراپی برگرداندن بیمار به بالاترین سطح کارکرد در کوتاه ترین زمان ممکن است.

حرکت بیمار تا مدتی پس از عمل جراحی با کمک عصا و یا واکر انجام میگیرد.

احنکال بروز عفونت در بیماران ارتوپدی بسیار زیاد است.معمولا از انتی بیوتیک های سیستمیک استفاده میشود.هنگام تعویض پانسمان رعایت استریلیته لازم است.بیمار باید دایما از نظر عفونت ادراری بررسی شود

از عوارض احتمالی دیگر DVT   است.

انجام ورزش و استفاده از جوراب های الاستیک در پیشگیری موثر است.

ممکن است جهت پیشگیری اقدامات درمانی دارویی صورت پذیرد.تجویز وارفارین و انوکساپارین سدیم بلافاصله بعد از عمل تا شش هفته بعد از عمل نیز تجویز گردد.

آموزش مراقبت در منزل به بیمار شامل حرکات،ورزش و فعالیت،محدودیت ها،رژیم غذایی،مراقبت از پانسمان یا گچ،موارد ضرورت مراجعه به پزشک و … توسط پرستار انجام میشود.

در صورت نداشتن عارضه بیمار میتواند ۳ الی ۴ روز پس از عمل ترخیص شود.

با تشکر از آقای علیرضا رمضانی

سجاد فتح‌الهی وب‌سایت

با سلام؛ بنده سجاد فتح‌الهی کارشناس ارشد اتاق عمل هستم. سوالی داشتید لطفا توی کامنت ها بپرسید،قطعا پاسخ خواهم داد. استفاده از همه مطالب وبسایت با ذکر منبع "رایگان".