تکنولوژی جراحی اورژانس و تروما رشته اتاق عمل جلسه سه
مباحث این جلسه شامل :
جراحی در ترومای قفسه سینه
برنامه ریزی در جراحی اورژانس قفسه سینه
پنوموتوراکس
ویدئوی جراحی چست تیوب گذاری
تامپوناد قلبی
صدمات دیافراگم
((جزوه این جلسه در پایین متن))
مشاهده در آپارات
مشاهده در یوتیوب
برنامه ریزی در جراحی اورژانس قفسه سینه :
نحوه مدیریت فیلد استریل:
۱.آماده کردن ست توراکس
۲.تهیه چست تیوب
۳. آماده سازی ابزارهای استرنوتومی(یک اره دارند به نام استرنوتومی برای باز کردن قفسه سینه)
۴. پیشبینی آسیب های عروقی و تهیه وسایل عروقی(چون قلب در قفسه سینه است احتمال آسیب به قلب است)
۵.آماده کردن ست قلب
نکات جراحی در ترومای قفسه سینه:
• آسیب های سینه ای نزدیک به ۲۵ درصد از تروماهایی که منجر به مرگ می شوند را تشکیل می دهند.
• تخمین زده شده است که نزدیک به ۱۵ درصد از آسیب های سینه ای نیازمند مداخلات جراحی هستند.
پنوموتوراکس یا نومو توراکس
در حالت طبیعی فرد اطراف ریه های انسان یک فضای خالی داریم به نام فضای پِلِور که بیرون از ریه‌ها است و این فضا دو لایه دارد یک لایه به قفسه سینه می‌چسبد و لایه دیگر بر روی شش ها قرار دارد و حرکات دم و بازدم را تسهیل میکند همچنین بر روی ریه ها قفسه ی سینه را داریم ، و در پشت ریه‌ها قلب قرار دارد و در سطح پایینی ریه ها دیافراگم را داریم که همه این موارد در بیماری پنوموتوراکس دخیل هستند و دچار تغییر می شوند .
مکانیزم حرکت و نقش پلور در ریه ها:
در حالت طبیعی در دم هوا وارد حنجره فرد میشود و از کارینا رد شده و هوا وارد ریه ها می شود و تبادل اکسیژن با الوئولها انجام می گیرد سپس دوباره هوایی ک تبادل اکسیژنی انجام داده از ریه ها خارج می شود.
این فضای پلور یک کار دیگر را هم انجام میدهد و آن هم فشار منفی است( بین منفی ۲ تا منفی ۳) که این فشار منفی باعث می شود که ریه ها به راحتی در هنگام دم، اکسنت بشوند یعنی بزرگ بشوند عمل دم به خوبی انجام بگیرد که مایع موجود در این دو لایه پلور را مایع جنب میگویند. این مایع باعث لغزش راحت تر ریه‌ها میشود تا حرکات دم و بازدم راحت‌تر انجام گیرد.
هر اتفاقی که باعث شود هوا در فضای بیرون از ریه در حفره قفسه سینه جمع شود. چه سمت چپ باشد و چه سمت راست یا هر دو سمت ممکن است هوا جمع شود.
مثلا اگر یک نفر با چاقو به قفسه سینه یک فرد دیگر چاقو بزند و آن را دربیاورد در این حالت فشار اطراف ریه در قفسه سینه که منفی ۲ است و هوای اتمسفر صفر میباشد که باعث هوا ازسمت فشار مثبت به سمت فشار منفی حرکت میکند و وارد حفره قفسه سینه میشود وفشار هوای داخل حفره قفسه سینه مثبت میشود و مثبت شدن فشارهوا اطراف ریه ها باعث جلوگیری از اکسنت شدن ریه ها میشود و بیمار تنفس راحت ندارد .
حالا اگر حفره در جدار قفسه سینه ایجاد بشه و همزمان که فرد برای نفس کشیدن تقلا می کند هوا از اون جدار خارج بشه حالت خوبی است و هوا حبس نمیشه.
در این بیمارها می‌بینیم که درون جای زخم، خروج هوا همراه با حباب های خون داریم که این نشان دهنده این است که بیمار همزمان که می‌خواهد دم را انجام دهد و به ریه ها فشار می آورد تا ریه ها بزرگتر بشوند و عمل دم را برایش انجام دهند که به علت خروج همزمان هوا ونیز خونریزی ،حباب های خون را نیز می بینیم که خارج می شود.
اما اگر این حالت پیش نیاید وبه علت نوع زخم بین هوا اتمسفر و هوای حفره قفسه سینه هوا رد و بدل نشود فشار هوای داخل قفسه سینه مثبت شدیدی میشود. یک حالت دیگر هم ممکن است که در آن چاقو خود ریه ها را سوراخ کند یا بر اثر آسیب باروتروما به ریه ها مثلاً بیمار زیر بیهوشی بوده و ما با بگ بیهوشی خیلی به بیمار هوا داده‌ایم که این حالت باعث پاره شدن بافت خود ریه شده این حالت هم باعث فشار بسیار شدید مثبتی در درون حفره قفسه سینه می شود که به آن پنوموتوراکس فشار دهنده یا تنشن پنوموتوراکس میگویند.
ما دو نوع پنوموتوراکس از نظر تقسیم بندی داریم
۱.باز
۲.بسته
در حالت باز،یک وسیله تیز باعث می شود که قفسه سینه باز شود.
در پنوموتوراکس بسته فرد ممکن استCOPD (بیماری مراحل اخر از دست دادن ریه )باشد که بافت ریه خیلی ضعیف است که ممکن است بافت خود ریه بدون وجود هیچ علت خاصی پاره بشود و فشار داخل قفسه سینه مثبت بشود و فشار منفی دو(۲-) از بین برود و حالت تنشن پنوموتوراکس ایجاد بشود.
در هر دو حالت پنوموتوراکس ممکن است ، تنشن پنوموتوراکس را داشته باشیم و در حالت کلی هر زمانی که هوا بیاد داخل ریه و نتواند خارج بشود ما تنشن پنوموتوراکس داریم چه حالت باز توسط چاقو یا هر چیز دیگری چه اینکه خود بیمار بافت ریه از داخل از بین برود.
علت خطرناک بودن تنشن پنوموتوراکس :
زمانی که قفسه سینه باز شده و فشار داخل سینه به سمت مثبت شدن تمایل پیدا می کند ، این فشار ایجاد شده باعث فشار به قلب میشود و ورید IVC را هم که در قفسه سینه داریم را تحت فشار قرار میدهد و خون وارد قلب نمی شود زمانی که خون به قلب وارد نشود قلب هایپوولمی میشود و باعث افزایش هارت ریت میشود و از سمت دیگر چون یکی از ریه ها در حال کار است ما تاکی پنه(افزایش تنفس) هم داریم
و در این حالت شما باید سریع برای بیمار اقدام درمانی انجام دهیم و این یک اقدام پزشکی است که زمانی که هارت ریت (heart rate)بیمار بالا رفت و فرد دچار تاکی پنه شد و همچنین درگیر هایپوتنشن شد ما باید یک نیدل به قفسه سینه وارد کنیم تا خروج هوا از قفسه سینه تسهیل بشود که این نیدل را از بین دنده یک و دو وارد می کنیم از نیدل بزرگ هم برای این کار استفاده میکنیم مثلاً از نیدل ۱۴ یا نارنجی یا طوسی
چون هوا سبک است و بالای قفسه سینه جمع میشود و از سمت بالا بین دنده یک و دو نیدل را وارد میکنیم
همزمان که نیدل وارد میکنیم یک کار دیگر را انجام میدهیم و آن انداختن پارشیال دِرِس (یک نوع پانسمان استریل) است که که یک حالت نایلونی است که آن را روی جایی که تروما داشتیم می‌اندازیم و
۳ سمت آن را فیکس میکنیم ویک سمت را باز می گذاریم که این پانسمان باعث میشود هنگامی که بیمار می خواهد هوا را به داخل قفسه سینه از سمت تروما بکشد این پانسمان نایلونی به زخم بچسبد و از این کار جلوگیری کند ولی وقتی می خواهد که هوا را از داخل قفسه سینه از طریق تروما به بیرون خارج کند نایلون اجازه این کار را میدهد که به این پانسمان پارشیال درس یا پانسمان جزئی یا بخشی میگویند.
هموتوراکس یک چیزی شبیه همین پنوموتوراکس است اما یه تفاوت هایی دارد .
ممکن است یک زمانی بر اثر عاملی که این تروما به وجود آمده است یا خیلی از مواقع ممکن از تروما بلانت باشد مثل فرمان خودرو یا دوچرخه به قفسه سینه برخورد کرده و عروق بین دنده ای را پاره کند که در این حالت خون در کف قفسه سینه جمع میشود که با این حال که هوایی در قفسه سینه نداریم ولی باز ریه ها اکسنت کامل نمی شوند و همزمان که خونریزی بیشتر میشود اما به بدتر شدن وضع بیمار پی می بریم می‌فهمیم که تنفس بیمار سخت‌تر میشود که در این حالت ما هموتوراکس داریم
اما یک زمان ممکن است بر اثر چه ضربه چاقو هم خون وارد قفسه سینه شود و هم به هوا که در این حالت هموتوراکس پنوموتوراکس همزمان داریم
زمانی که ما هموتوراکس داریم چون خون سنگین است باید چست تیوب را در فضای پایین‌تر و به سمت پایین قرار دهیم
ولی زمانی که تشخیص می دهیم که هوا داخل قفسه سینه است و فقط پنوموتوراکس داریم چست تیوب را به سمت بالا قرار می دهیم و اگر هر دو نوع پنوموتوراکس وهموتوراکس را داریم چست تیوب را داخل قفسه سینه قرار میدهیم که هردو را تخلیه کند
چست تیوب: یک لوله بزرگ و قطور است که معمولاً سایز ۳۲ (فرنچ) برای بالغین استفاده می شود، برای بچه ها معمولاً سایز۱۸تا ۲۲ استفاده می شود
که این چست تیوب به یک باتل وصل میشود
و داخل باتل سرم میریزیم و داخل باتل یک لوله دارد که در مایع وسرم قرار میگیرد زمانی که بیمار نفس میکشد هوا از داخل چست تیوب و باتل وارد سرم شده ولی در زمان برگشت مایع اجازه برگشت هوا را نمی دهد.
چست تیوب گذاری: به معنای درن ریه است ک برای خارج کردن هوا،خون،مایع و… استفاده می شود و سایز بندی دارد ولی معمولا بین ۲۸ تا ۳۲ فرنچ است.
در اورژانس ،بخش ها و اتاق عمل انجام می شود
نکته:.اهی اوقات بحدی وضعیت اورژانسی است که ممکن است بیمار را پرپ هم نکنیم.
وسایل موردنیاز : تیغ ۱۵
آنتی میکروبیال برای پرپ،پنست با ،کلمپ کوتاه کلی و یه کلمپ دسته بلند و قوی،سوزن گیر ،ساکشن ،مانتورینگ ،نخ سیلک یک یا دو ،باتل چست تیوب،رول و…
وظایف سیرکولر: از بیمار نام و نام خانوادگی ،نوع عمل و موضع آن رو می پرسیم ،دستبند بیمار رو چک می کنیم، لایه اول پک رو باز می کنیم و وسایل رو از جمله چست تیوب و باتل ،بیستوری ،رول و… اماده می کنیم و به بیمار کمک می کنیم تا روی تخت دراز بکشد.
پوزیشن بیمار ؛ لترال یا سوپاین نکته مهم در پوزیشن دهی اینکه اگر لترال باشد دست بالای سر قرار می گیرد و اگر سوپاین باشد دست زیر سر.
بیمار رو لوکال می کنیم.
وظایف اسکراب؛ بعد از هند اسکراب و پوشیدن گان و دستکش میز رو ستاپ می کنیم هموستات و بیستوری و چند گاز رو جلوی دست قرار می دهیم و درن چست تیوب رو هم روی کلمپ می زنیم و گوشه میز قرار می دهیم نیازی ب کوتر و ساکشن هم نیست در ضمن نخ سیلک ۱یا ۲ ( نخ قوی) ک قبلا سیر کولر باز کرده رو هم روی سوزن گیر قرار میدهیم و اماده می کنیم. بعد بیمار رو درپ و پرپ می کنیم. بیمار لوکال شده و
جراح برای پیدا کردن فضای بین دنده ای چهارم از تلاقی نیپل و انتریور آگزیلاری استفاده می کند بعد با تیغ برش یک یا دو سانتی در آن فضا ایجاد می کند بعد با گاز خشک می کنیم
نکته:در پایین دنده ها همیشه ورید ،عصب ،شریان قرار دارد و باید دنده پایین رو لمس کنیم با کلمپ ک ورید و عصب و.. دچار آسیب نشوند
بعد از برش و خشک کردن دنده پایین رو لمس کرده و از روی دنده پایین با کلمپ وارد می شویم(گاهی اوقات هم در ابتدا با انگشت وارد فضا پلپر میشویم) حتما باید انتهای کِلی ب دنده چسبیده شود ک مبادا آسیب ب عروق وارد شود و باید چند بار کلمپ رو باز و بسته کنیم تا فضا برای ورود چست تیوب فراهم شود در نهایت درن رو با کلمپ وارد می کنیم باید گرافی چست رو هم داشته باشیم ک مبادا ب دیافراگم آسیب برسد اگر هوا در اطراف ریه ها باشد درن ب سمت بالا و اگر مایع باشد ب سمت پایین می رود(نکته در ابتدا عمل میتوانیم انتها لوله چست تیوب یک کلمپ بزنیم که مایع روی زمین ریخته نشود)و حتما باید ب انتهای درن کانکشن و ب انتهای کانکشن لوله باتل رو وصل کنیم و بعد هم با نخ سیلک هم پوست رو سوچور می زنیم و هم ب عنوان تکیه گاهی برای درن استفاده می کنیم و نخ را دور درن چند بار ضربدری می چرخانیم و محکم گره می زنیم و در پایان یک ابتدا گاز وازلینه قرار میدهیم بعد گاز ساده را برش می دهیم و اطراف درن قرار می دهیم و روی آن چسب می زنیم ب عنوان پانسمان و تاریخ و ساعت و نام بخش or رو روی آن یادداشت می کنیم. تیغ و نیدل را به سفتی باکس منتقل می کنیم و وسایل را تحویل واشینگ می دهیم.
تامپونادقلبی:
تامپوناد قلبی یک حادثه تهدید کننده حیات می باشد که در زمینه آسیب نافذ و یا غیر نافذ پریکارد رخ می دهد.(نکته:در قلب یکه لایه پریکارد داریم که یک لایه پریتال و ویسرال دارد که بین این دولایه حفره پریکاردیون قرار دارد در این حفره ۵۰سی سی مایع هست برای حرکت قلب را تسهیل میکنید. این لایه پریکارد لایه محکمی است که از قلب محافظت میکند و اجازه نمیدهد قلب از حد بیشتری بزرگ شود.)(نکته تکمیلی:اگر تروما وارد به این لایه وارد شود و خونریزی داشته باشیم و خون وارد حفره شود و مایع از ۵۰ سی سی به ۲۰۰سی سی تبدیل شود لایه پریکارد اجازه نمیدهد قلب بزرگتر شود چون جنس آن فیبروزه است خون که تمایل دارد وارد قلب شود و خارج شود بنابرین حجم مایع درون حفره بیشتر میشود بنابرین یک فشار زیادی به قلب وارد میشود ونیاز به یک اورژانس جراحی دارد که اولین اقدامات وارد کردن یک نیدل گیج ۱۶ تا۱۸ برای خارج کردن خون اگر نتونیم باید بیمار وارد اتاق عمل شود)
شایع ترین سناریو ضربه چاقو به جناغ است.
در بیمارانی با تامپوناد قلبی که در اتاق احیا ایست قلبی را تجربه می کنند، احیای اورژانسی توسط توراکونومی اورژانسی باید انجام شود
زمانی که توراکونومی برای احیاء قلب باز به علت عدم وجود پرسنل با تجربه و امکانات توصیه نمی شود پریکاردیوسنتز یا آسپیراسیون فضای پریکارد توسط کاتتر انجام شود.
صدمات دیافراگم:
در موراردی که ترومای بلانت یا تروما به داخل
شکم داریم به وقوع میپیوندند(مثل چاقو خوردگی ها که ممکن است باعث پارگی دیاگرافم و بردن احشا به حفره ریه شود)
در این تروما به علت همکاری عضله دیافراگم برای
تنفس باید سریعا درمان شود
احشا شکم متیواند به داخل حفره سینه هرنی شوند و شرایط وخیم تر شود و حرکات ریه را مختل کند و به قلب فشار وارد کنند.
جهت ترمیم دیافرریاگم بهتر است که برش
لاپاراتومی آپرمیدلاین انجام شود میتواند از انسزیون ساب کوستال بزرگ زیر دنده ها هم استفاده کرد .
احشا به داخل شکم برگشت داده شوند.
در صورت بزرگ بودن دیفکت بایدمش قرار دهیم
در غیر این صورت میتوان از نخ نایلون برای دوختن استفاده نمود.
ست مورد نیاز هم ست لاپاراتومی است.
با تشکر از خانم مریم فلاح زاده
