تکنولوژی جراحی اورژانس و تروما رشته اتاق عمل جلسه چهار
مباحث این جلسه :
آشنایی با جراحی در ترومای شکمی
برنامه ریزی در جراحی اورژانس شکمی
نکات آناتومیکال
آسیب به روده ها
آسیب به معده
جراحی DPL
((جزوه این جلسه در پایین متن))
مشاهده در آپارات
مشاهده در یوتیوب
جزوه جلسه ۴ :
تروما های شکم:
_اهداف اختصاصی:
▪︎ آشنایی با صدمات نافذ و غیر نافذ شکم
▪︎ نحوه ارزیابی بیماران با ترومای شکمی
▪︎ شناسایی جراحات کبد ، طحال،روده ها، پانکراس
▪︎ آشنایی با تکنیک های جراحی در ترومای شکمی
▪︎ مراقبت های قبل ،حین و بعد از اعمال جراحی ترومای شکمی
_ برنامه ریزی در جراحی اورژانس شکمی:
▪︎ در جراحی های شکمی مهمترین اقدام کارشناس اتاق عمل آماده سازی یک اتاق جهت عمل لاپاراتومی است.
▪︎ مقدار فراوان گاز و گاز آماده شود.
▪︎ کوتر و ساکشن سریعاً راه‌اندازی شود.( در ارتوپدی استفاده کمتر دارند)
▪︎ از اتاقی دیگر درخواست نیرو کنید.
▪︎ لیگاشور و هارمونیک در صورت امکان آماده شود.( برای دایسکشن و بستن عروق)
▪︎ مقدار فراوان سرم مورد نیاز است حتماً سرم گرم در وارمر قرار دهید.
▪︎ حتماً مقدار فراوان نخ سیلک در اتاق موجود باشد.( برای گرفتن رگ ها در عمل های لاپاراتومی)
▪︎ در این جراحی ها خونریزی داخلی به همراه آسیب به ارگانها محتمل است بنابراین سرعت عمل و دقت لازم است.
■ تروماهای شکمی
بیشترین حالتی که ما با تروما ها سر و کار داریم تروما های شکمی هستند. به علت تصادف و چاقوخوردگی، تفنگ، سقوط و…حدود این عمل ها از زیر دیافراگم تا لگن هست و تقریباً فیلد ارولوژی و فیلم جراحی ما با هم هست( خیلی وقت ها ممکن است فرد با ترومای مثل کبد و طحال بیاید و متوجه شویم که کلیه هم درگیر است). اینجا معمولاً دو تیم با هم همکاری می کنند.
▪︎ نکات آناتومیکال:
_ فیلد جراحی در شکم از زیر دیافراگم چینهای لگن
_ احشا شکم به صورت پک کنار هم هستند و هر خونریزی در محیط می تواند سایر اعضا را تحت تاثیر قرار دهد زیرا خونریزی می تواند باعث هایپوولمی و شوک در جراحی های عمومی شود.
_از بالا به پایین–> مری،معده، کنار معده کبد و در سمت چپ معده طحال را داریم( دو تا از اجزای که خیلی آسیب میبیند طحال و کبد هستند چون هم اعضای بزرگی هستند و هم نوع بافت شان شکننده است)
تروما هایی که به روده ها وارد می شود و معمولاً ناشی از اجسام برنده مثل چاقو و تفنگ هستند و چون قسمت عمده شکم را تشکیل می دهند هر ترومایی میتواند به آنها آسیب بزند.
_ لایه های شکم رو باز میکنیم.
_ همیشه برای جراحی های عمومی لاپاراتومی استفاده می کنیم.
برش عمودی بالای ناف آپرمیدلاین و برش عمودی پایین ناف لاور میدلاین هست. محل دقیق تروما را نمی دانیم اول برش آپر میزنیم و بعد اگر لازم بود برش را به پایین ادامه میدیم و کل شکم را بررسی می کنیم.
_ تروما های نافذ در سه ماه سوم حاملگی به میزان زیادی رحم و جنین را مورد آسیب قرار میدهد( تمهیدات جراحی زنان آماده باشد)
_ در آسیب های شکمی دیافراگم هم ممکن است آسیب ببیند که جراح عمومی آن را ترمیم میکند.
■ آسیب به روده ها:
_ ست لاپاراتومی
_ وسایل آناستوموز روده ای
یک ترومای خیلی شدید به شکم باعث می شود مزو که دو لایه هست و عروق فراوانی دارد پاره شود وخون داخل شکم به ریزد . روده کوچک صرفاًاز سوپریور مزانتریک آرتری خون میگیرد ولی در کولون اینفریور مزانتریک آرتری هم داریم قسمت های چپ و رو به انتها را خون می دهد. در هر صورت اگر این عروق پاره شوند نیاز به لاپاراتومی در اتاق عمل است.
_ در جراحی هر چیزی را که بخواهیم کات کنیم باید عروقش را ببندیم( وجود لیگاشور سرعت کار را افزایش میدهد چون نیازی به دوختن رگ ها از دوطرف و گره‌زدن ها نیست)، مثلاً دریک چاقو خوردگی به قسمتی از روده که بخواهیم آن را کات کنیم اول عروق خون دهنده را می بندیم بعد قسمت مورد نظر را برمی‌داریم و دو قسمت روده را به هم آناستوموز می دهیم.
_ سرعت عمل اینجا بسیار مهم هست در جراحیهای اورژانس اگر استپلر داشته باشید سرعت بالاتر می رود.
_ لنگاز(مرطوب) ، گاز ،سرم زیاد و همینطور استفاده از نخ سیلک
■ آسیب به معده
تروماهای وارد به معده بیشتر ترومای نافذ هستند مثل چاقو خوردگی که یک سوراخ در معده ایجاد میشود ممکن است همزمان ترومای روده هم داشته باشیم و تعداد کمی از تروماهای معده بلانت هستند.
_ در انتهای جراحیهای معده زمانی که خواستیم سوراخ یا پارگی را ببندیم مقداری اومنتوم روی آن می گذاریم جهت جلوگیری از بیرون آمدن محتویات اسید معده و باز نشدن زخم( اومنتال پَچ)
در جراحی پپتیک اولسر که ناشی از زخم معده است هم اومنتال پَچ استفاده می شود ( برش لازم برای این جراحی آپر میدلاین است و همان کارهای لاپاراتومی)
جراحی DPL
(Diagnostic Peritoneal Lavage)
یک کار تشخیصی هست، در واقع مقداری سرم پریتوئن میکنیم مجدداً همان سرم را بر می گردانیم.
■ اندیکاسیون ها:
_ ترومایی که باعث اختلال در همودینامیک شود مخصوصاً تروما های بلانت
_ در تروماهایی که توسط یک وسیله تیز به شکم و قفسه سینه وارد می شود(stab incision) حتی اگر در این بیماران اختلال همودینامیک نداشته باشیم.
_ درمواردی فرد با گان شات (تفنگ های ساچمه ای یا وینچستر) ضربه خورده باشد حتی اگر همودینامیک استیبل باشد.
□ توضیحات کلی:
برای این عمل دو اپروچ داریم: سوپرا آمبلیکال یا اینفرا آمبلیکال.
ما به صورت difalt یعنی همیشه اینفرا آمبلیکال(زیر ناف) انجام می دهیم . اپروچ سوپراآمبلیکال در موارد ی که بیمار شکستگی لگن داشته باشد یا وجود یک انسزیون پایین ناف( به خاطر چسبندگی ممکن است به ارگانهای داخلی شکم آسیب وارد شود) و خانم های باردار قابل استفاده است.
ما این کار را جهت تشخیص وجود خونریزی داخل شکم انجام می دهیم.در خیلی از موارد می‌توانیم با یک سرنگ ۵یا۱۰ cc از مایع پریتوئن آسپیره کنیم در صورت مشاهده خون شفاف یا غیر شفاف یاخرده های از بافت باید شکم را باز کنیم
برای این کار پوست زیر جلد ولینه آلبا را باز میکنیم و یک لوله( نلاتون یا ست دی پی ال) واردشکم میکنیم و سرم ( نرمال سالین معمولی) را وصل میکنیم که وارد شکم شود و مجدداً به داخل کیسه سرم برش میگردانیم و به آزمایشگاه می فرستیم.
□ تشخیص(Diagnostic)در دو حالت:
1_ ترومای غیر نافذ(blunt truma)
2_شارت تروما یا(penetrating truma)
_البته تغییر رنگ سرنگ لاواژ که آسپیره کردیم هم تشخیص محسوب میشه.
▪︎ در حالت اول :اگر در نمونه ای که آزمایشگاه فرستادیم RBC( گلبول قرمز در میلیمتر مکعب) بالای ۱۰۰ هزار باشد یاWBC( گلبول سفید در میلیمتر مکعب) بالای ۵۰۰ باشد،DPL مثبت بوده و باید شکم بیمار باز شود.
▪︎ در حالت دوم: فرد دچار حادثه شده مثلاً چاقو خورده یا تصادف کرده و در این حالت اعداد مقداری فرق میکند. اگر بیش از ۱۰۰۰ RBC در میلی متر مکعب داشته باشیم یا۵۰۰ WBC در میلی متر مکعب،DPL مثبت بوده و شکم باید باز شود.
□عوارض(Camplications):
1_ بد گذاشتن کتتر بدن(catheter mis plicement)
2_ خونریزی ،یعنی ما خودمان به ارگان ها آسیب بزنیم(Hemorrhage)
3_ عفونت(infection)
هر پروسه جراحی در بدن ممکنه عوارضی به وجود بیاره.
این جراحی می تواندopen باشد که یک برش خیلی کوچک می دهیم یا حالت بسته باشد حالتی مثل سی وی لاین گذاشتن که یک سوزن رد میکنیم برای ایجاد ترومای کمتر.
- شرح عمل:
به جای این عمل جراحی می توان از فَست (یک سونوگرافی در بیمارستانها ) استفاده کرد.
□ روش اپن یا باز:وسایل: تیغ بیستوری ۱۱، یک اکارتورخودکار چنگکی اگر داشتید اگر نبود دوتا پارابوف کافیست، سوزن گیر،۲ تا کلمپ، پنست با یک نخ ویکریل ۱ داشته باشید و یک نلاتون بر اساس سایز بیمار ( قرمز یا نارنجی در بزرگسالان و آبی یا سبز در کودکان)، یک سرم ۵۰۰ سی سی نرمال سالین گرم هم آماده داشته باشید.
لوله های آزمایش و همینطور برگه آزمایش برای فرستادن پاتولوژی و سرولوژی به آزمایشگاه ، را در اتاق داشته باشید.
برای این عمل های جراحی بهتر است یک ست لاپاراتومی در اتاق آماده داشته باشید چون در صورت لاواژ کردن و دیدن خون باید لاپاراتومی شود.
جراح با تیغ بیستوری ۱۱ یک برش دو تا سه سانتی به صورت طولی درقسمت اینفرا آمبلیکال می زند و پوست و زیر جلد را باز میکند اسکراب چنگکی خودکار را در محل برش قرار می دهد با یک کلمپ آرام بافت را باز میکند تا به فاشیا یا همان لینه آلبا برسد. جراح لینه آلبا را( در بزرگسالان با استفاده از ویکریل ۱ و در کودکان میشود از ۰ یا ۰/۲ هم استفاده کرد) دو سوچور نگهدارنده می‌زند برای نگه داشتنش و و این که در آخر هم بتوانند راحت تر سوچور بزند. اسکراب نخ را بالا میکشد که با تیغ به داخل شکم آسیب وارد نشود، اسکراب با دوتا کلمپ لینه آلبا را کنار می زند جراح پریتوئن را برش طولی میدهد ( پریتوئن آخرین لایه هست که در خط وسط شکمی باز میکند) و نلاتون را به داخل شکم می فرستد وسمت لگن و آسپیره می کند اگر خون نیامد سرم را وصل میکند که وارد پریتوئن شود برای مطمئن شدن از خونریزی یا عدم خونریزی احشای شکمی. (ما ۵۰ سی سی مایع پریتوئن داریم) در صورتی که مایع خارج شده روشن و شفاف بود با استفاده از نخ های نگهدارنده لینه آلبا، لینه آلبا رو به هم وصل میکنند و سرم را به شکم وصل میکنند تا مایع به شکم وارد شود ۳۰۰ یا ۴۰۰ سی سی واردشکم شود بعد سرم را روی زمین می اندازند تا فشارمنفی ایجاد شود و سرم به کیسه استریل برگردد می توانند همین را مستقیماً به آزمایشگاه بفرستند یا با یک سرنگ بزرگ لاواژ ۵_۱۰_۵۰ سی سی یا…. از مایع داخل شکم داخل لوله آزمایش می ریزیم که سیرکولر برچسب بزند و به آزمایشگاه تحویل دهد. (ممکن است در بعضی جاها ممکن سرم را در رسیور بریزند و با یک سرنگ تومی کامل آن را داخل شکم بریزند و با همان خارج کنند)
در این حالت منتظر جواب آزمایشگاه می ماند اگر دی پی ال مثبت بود باید لاپاراتومی کند اگر منفی بود دو سوچور لینه آلبا را میزنند و یک سوچور برای محکم شدن در وسط لینه آلبا میزنند بعد زیر جلد رایا سوچور میزنند یا نمیزند و بعد سوچور پوست با نایلون
□ روش کلوز یا بسته: این روش کم تهاجم تر است اما نمی دانند دقیقا چه کاری داخل شکم انجام میدهند و اگر حرفه ای نباشند ممکن است داخل شکم آسیب وارد کنند.
اگر جراح حدس میزد تروما مثبت است در این حالت بهتر از همان ابتدا از ست لاپاراتومی استفاده شود. جراح با تیغ بیستوری ۱۱ برشی را بالای آمبلیکال
می زند و آسپیره می کند و بعد با استفاده از یک گاید وارد پریتوئن میشود گاید وایر را در می آورد و و سرم را به آن وصل می کند .روش گاید پروسیجر انتخابی هست و همه انجامش می دهند ولی ما نداریم(ما بعد از باز کردن دوتا پارابوف میزاریم فاشیا یالینه آلبا را باز میکنیم و نخ های نگهدارنده ،بعد نلاتون را میزاریم و سرم را وصل میکنیم)
در صورت خروج خون dpl مثبت است و۳۰۰تا ۴۰۰ سی سی سرم داخل شکم وارد می کند بعد بر اثر فشار منفی مایع بر می‌گردد و بعد کیسه سرم را به آزمایشگاه میدهند. گاهی اوقات برای اینکه کل مایع خارج شود به بیمار پوزیشن هم می دهند مثلا ترندلنبرگ یا ریورس ترندلنبرگ.
با تشکر از خانم همائی
سلام. استاد بقیه جلسات رو قرار نمیدین؟ فکر کنم ۳ جلسه مونده باشه
سلام بقیش هست توی وبسایت دسته اورژانس تروما برید