تکنولوژی جراحی اورژانس و تروما رشته اتاق عمل جلسه شش
مباحث این جلسه شامل :
جراحی در ترومای ارتوپدی
برنامه ریزی در جراحی اورژانس ارتوپدی
سندرم کمپارتمان
ویدئو جراحی فاشیوتومی
اکسترنال فیکساتور
کلمپ لگنی
تروما به دست
((جزوه این جلسه در پایین متن))
مشاهده در آپارات
مشاهده در یوتیوب
جزوه جلسه ۶ :
- جراحی در ترومای ارتوپدی:
تروماهای ارتوپدی خیلی زیاد هستند و در تصادفات اندامها به طور عمده آسیب می بینند مخصوصاً در اورژانس بسیار دیده می شود.
▪︎ اهداف:
_ آشنایی با صدمات اندام فوقانی و تحتانی
_ نحوه ارزیابی بیماران با تروما ارتوپدی
_ سندروم کمپارتمان را توضیح دهید
_ رابدومیولز را شرح دهید
_ آشنایی با تکنیک های جراحی در ترومای اندام فوقانی و تحتانی
_ مراقبت های قبل، حین و بعد از اعمال جراحی اندام فوقانی و تحتانی
▪︎ ما در ارتوپدی با لگن و ۱۴ اندام سروکار داریم ستون فقرات هم می تواند جز فیلد ارتوپدی باشد. ابتدا باید بررسی کنیمکه محل آسیب دیدگی کجاست و وسایل را آماده کنیم. در یک زخمopen fracture ( شکستگی باز) باید کامل شستشو دهیم و در اتاق عمل از اکسترنال فیکساتور استفاده کنیم.
▪︎ برنامه ریزی در جراحی اورژانس ارتوپدی:
_به صورت جنرال برای تمام ارتوپدیها یک ست عروقی و یک ست اکسترنال فیکساتور داشته باشید.
_ وسایل دبریدمان شامل ست ساده و سرم فراوان
_ آتل آماده در صورت وجود( اگر ندارد وسیله هایش را آماده کنید)
_ پین و دریل تهیه شود( بسیار مهم برای تعبیه اکسترنال فیکساتور)
_ سی آرم در اتاق ارتوپدی ضروری است.
_ پانسمان با گاز و ویبریل فراوان
■ ترومای ارتوپدی
آسیب اندامها در ترومای نافذ و غیر نافذ کاملاً شایع هستند و ممکن است از نظر شدت طیفی از بی‌اهمیت تا خطرناک داشته باشند.
_ حالت نافذ: در این حالت بافت هم از بین رفته و ما صدمه بافت نرم داریم. از این جهت که عروق و اعصاب را هم درگیر میکند خطرناک تر هستند
_ حالت غیر نافذ: بیشتر شامل شکستگی های هست که پوست باز نمیشود مثلاً شکستگی مچ دست
▪︎ در طول بررسی اولیه آسیب های بالقوه کشنده مانند آسیب های عروقی بزرگ ،شکستگی های باز ،صدمات حاصل از فشردگی و آسیبهای نزدیک به قطع عضو باید شناسایی شده و مورد بررسی قرار گیرند.
در درجه اول مهم هست که عروق و خونریزی را کنترل کنیم بعد عصب ها و بافت ها( دبرید کردن بافت های مرده نرم و کثیف) و استخوان ها را کنار هم بگذاریم و اگر وضع عضو خیلی خراب بود می توانیم برای حفظ جان بیمار عضو را قطع کنیم( آمپوتاسیون).
▪︎ در خونریزی های شدید ناشی از آسیب عروقی عمده( مثل قطع شدن پا ، ترکش) بالای عضو تورنیکه می بندیم تا بیمار دچار شوک هموراژیک ناشی از خونریزی نشود.
▪︎ بررسی ثانویه: شامل یک معاینه عصبی عروقی دقیق از هر یک از اندام ها ،بررسی دقیق پالس‌های محیطی و زمان پر شدن مجدد مویرگی، درجه حرارت پوست، حس، عملکرد حرکتی و دامنه حرکت است.
_ زمانی که یک شکستگی داریم ممکن است در اثر جابجایی آن استخوان شریان پاره شود و و خونرسانی به قسمت دیستال مختل شود. با چک کردن نبض دیستال متوجه می‌شویم که آیا عروق آسیب دیده اند یا نه. کپیلاری فیلینگ را هم چک می کنیم( یعنی ناخن را فشار میدهیم و رها میکنیم که مشاهده کنیم در چه مدت زمانی پر می شود. اگر طول کشید یعنی خونرسانی ضعیف است اگر کلاً برنگشت و اندام سرد بود—> پارگی عروق). در بعضی از موارد بیمار اصلاً هیچ حسی ندارد آنجا اسیب به عصب را داریم باید بعد از استخوانها عصب را هم بدوزیم و ترمیم کنیم.
لمس کردن ممکن است دردناکی ناشی از شکستگی و آسیب بافت نرم را نشان دهد . معمولاً با شکستگی، در رفتگی و یا هر دو مورد تغییر شکل همراه است.
▪︎ دبریدمان جهت خارج نمودن بافت های مرده و آسیب دیده که پتانسیل عفونی کردن زخم را دارند انجام می شود (یک کار جنرال در تمام زخمهای عفونی، کثیف و باز)
_ به طور مثال یک شخص با زخم کثیف و سوخته به اورژانس مراجعه می کند؛ در مرحله اول به سرم زیاد شست‌وشو دهید بعد با یک ست ساده دبرید کنید، آنتی بیوتیک تراپی و اگر شکستگی نداشت پانسمان
▪︎ عمل ساده ای از یک ست ساده که دارای هموستات سوزنگیر قیچی وپنست باشد برای دبرید پوست کافیست.
▪︎ در دبریدمان های عمیق باید از یک ست با اکارتور های بلند استفاده شود.( مثلاً در عفونتهای بعد از اعمال شکستگی های فمور، فیوژن مهره کمر، تعویض مفصل)
▪︎ اکسترنال فیکساتور یا تثبیت کننده خارجی: در شکستگی های باز ارتوپدی پلاک نمی گذاریم زیرا این زخم ها باز هستند و به راحتی عفونت میکند، بسته به بزرگی استخوان ها از بیرون زخم پین هایی قرار می دهیم که می توانند کوچک( در اکسترنال فیکساتور الیزاروف) یا بزرگ باشند ( در اکسترنال فیکساتور واگنر). از کننده های خارجی ممکن است به عنوان یک اقدام موقت انجام شود.
_ در ارتوپدی با قرار دادن استخوان ها کنار هم آسیب به بافت را کمتر می کنیم و حالت آناتومیکی و جریان خون را حفظ کنیم و بعدها که عفونت بافت برطرف شد میتوانیم اکسترنال فیکساتور را تبدیل به اینترنال فیکساتور کنیم( یعنی جایگزینی با یک پلاک در مواردی ممکن است نیاز به پلاک گذاری هم نباشد)
■ سندروم کمپارتمان:
بحث وسیعی هست ،به طور کلی حیاتی ترین چیزهایی که شما به عنوان یک کارشناس اتاق عمل باید یاد بگیری هست.
ما عمدتا در اندام ها یک واحدهای ساختاری داریم و تعدادی عروق شریان و ورید وعصب با هم یک کمپارتمان را تشکیل می‌دهند.
▪︎ کمپارتمان هایی که مشاهده می کنیم:
_Superficial posterior compartment
_Latral compartment
_Deep posterior compartment
_Anterior compartment
دور کل این های یک فاشیا هست ( فاشیای پا یا دست). در پا بیشتر سندروم کمپارتمان را می‌بینیم.
_ اگر ما یک تروما داشته باشیم یا یک گچی را محکم ببندیم و ادم رخ داده باشد، به ورید فشار وارد می شود و نمی تواند خون را به جریان خون برگرداند و عضو دچار ادم می شود در نتیجه خونی که از طریق شریان هم به آن وارد می شود کم می شود و یک چرخه آغاز می شود. در واقع آسیب باعث آسیب بیشتر می شود.
در نهایت با التهاب بیشتر به عصب فشار وارد می شود و عصب و اندام دچار ایسکمی می شوند .
خیلی وقت ها ممکن است در تروماهای بلانت که خونریزی هایی را در قسمت میانی دارند در آن قسمت تورم ایجاد شود و به شریان فشار وارد شود و خون رسانی به اندام و قسمت دیستال اش مختل شود در نتیجه اندام سرد، نبض دیستال ضعیف و درد مشاهده می‌شود.
_ برای بیماری که دچار سندروم کمپارتمان شده باید فاشیوتومی انجام شود .اینکه کدام کمپارتمان هم تحت فشار هست مهم است.
علائم بیمار در بخش:
دردی که به هیچ مسکنی پاسخ نمی دهد، سردی عضو، پاراستزی( حالت گزگز شدن)،….
در نتیجه ما متوجه می‌شود که این بیمار عصبش تحت فشار است و پایش به سمت ایسکمی و نکروز پیش میرود. باید سریعاً با پزشک تماس بگیریم و جراحی فاشیوتومی( بریدن فاشیا) انجام شود با این کار تورم برطرف می‌شود و حالت ایسکمی از بین میرود.
□ سندروم کمپارتمان
▪︎ هنگامی که تورم در محفظه ی بسته رخ میدهد فشار میان بافتی افزایش می یابد.
▪︎ در مراحل اولیه این فشار ممکن است جریان مویرگی وریدی را کاهش داده و آسیب سلولی را بدتر کند که منجر به التهاب و تجمع مایع میان بافتی بیشتر می‌شود .
▪︎ فاشیوتومی اجازه میدهد تا عضلات آسیب دیده بدون افزایش فشار کمپارتمان متورم شوند ، پرفیوژن حفظ می شود و آسیب ثانویه به حداقل می رسد. ( فاشیا را چند روز باز می گذارند تا زمانی که علائم برطرف شود و دیگر بیمار مشکلی نداشته باشد بعد فاشیا را می‌توانند ببندند یا نه.)
نکته: در ساعد هیچوقت فاشیا را نمی بندند چون به راحتی باعث سندروم کمپارتمان می شود.
- جراحی فاشیوتومی:
وسایل لازم:
تیغ بیستوری، اکارتور چنگکی خودکار یا ۲تا پارابوف
متس بلند، آتسون ،ریچارد سون یا لانگین بک، کوتر تورنیکه
در فاشیوتومی بهتر است که کل پوست را باز نکنیم مخصوصاً در ساق چون بستنش خیلی سخت خواهد بود.سعی میکنیم مینیمالی اینویزیو یعنی با کمترین آسیب کار کنیم. معمولا در این عمل ها تورنیکه می بندند. جراح با تیغ برش ایجاد می کند ، با آتسون لبه پوست را میگیرد و با متر شروع به باز کردن بافت میکند. عصب پرونئال مشاهده می شود که آن را کنار میزند با یک اکارتور داخل می روند بعد اسکراب هر ۲ تا پارابوف را در دو طرف بریدگی قرار میدهد. جراح بعد از پیدا کردن فاشیا آن را با یک متس بلند برش می دهد. هرچهار کمپارتمان مشاهده می‌شود( انتریور، لترال ، سوپرفشیال پوستریور و دیپ پوستریور کمپارتمان) که هر چهار کمپارتمان را برش می دهد. اسکراب با دستش اکسپوژر می دهد و اگر خونریزی داشت اندام را خشک میکند. جراح بالاتر از برش اصلی یک برش ایجاد می کند برای دید بهتر. از پایین تا روی لترال مالئوس میرود. درقسمت بازکردن سوپرفشیال پوستریور کمپارتمان ورید سافن مشاهده می شود که آن را برای بیمار نگه می دارند( چون ممکن است بیمار بعدها مشکل قلبی داشته باشد و این عروق برای پیوند CAVG لازم است)
**هم دیپ سافنوس ( خیلی مهم)و هم سوپرفیشیال سافنوس را باید نگه داریم.
اسکراب ریچارد سون یا لانگین بک را قرار میدهد و جراح با متس پیش می رود و عروق مزاحم را کوتر می کنند.
□ تروما به دست
ممکن است در اتاق عمل ببینیم که دست کاملاً قطع شده باشد یا تروما های خیلی شدید در کف دست یا خرد شدگی ها را مشاهده کنیم که در این موارد یا از اکسترنال فیکساتور استفاده می کنند یا از پین های متعدد
با تشکر از خانم همائی
