آموزش کامل جراحی برداشت مری (ازوفاژکتومی) با دوبله فارسی

شرح عمل

ازوفاژکتومی یعنی برداشتن مری. معمولاً اپروچ هایی که کم تهاجمی هستند را برای تومورهایی که متاستاتیک نیستند استفاده می کنند در اکثر مواقع تومور در دیستال مری قرار دارد. اگر مری برداشته شود بهترین موردی که جایگزین مری می شود معده است.معده را به شکل لوله در می‌آورند و به جای مری استفاده می‌کنند ممکن است به علت یک سری متاستاز ها که مری به معده است گاسترکتومی نیز انجام می‌شود. یعنی عمل ازوفاژیال گاسترکتومی انجام شود باید در این عمل ها از کولان به جای مری استفاده کرد. این جراحی در چند جای بدن به طور همزمان انجام می شود یکی در فضای شکم که معده آزاد می‌شود دیگری فضای توراکس. معمولاً در این عمل از سلف رتینیگ رترکتور استفاده می شود. پایه ای دارد که توسط فرد سیر کولیت به تخت وصل می‌شود و گیره دارد بالای پایه استریل و پایین آن استریل است. پایه که وصل شد یک قاب دارد و قاب به پایه به عنوان اهرم وصل می‌شود . و بعد گیره ها توسط جراح در محل قرار می‌گیرند، بلید بزرگ برای کبد استفاده می‌شود. می توان به جای این ابزار از ابزار دیگری نیز استفاده کرد. عمل جراحی به اسم ترانس هیاتال نیز نامیده می‌شود که از طریق سوراخ هیاتال انجام می‌گیرد هیاتال جایی است که از این سوراخ مری به معده وارد می‌شود و معده به شکل لوله ای به بالا کشیده شده و آناستوموز می‌شود حالت کلی در این عمل مری با تمام لنفنود ها برداشته می‌شود و بعد معده به شکل لوله در آورده شده و بالا کشیده شده به مری وصل میشود. اگر تومور در دیستال و یا حتی اگر پروگزیمال و مری باشد شکم باز می‌شود و در بسیاری مواقع قسمت شکم لاپاراسکوپی انجام می‌شود یعنی معده را آزاد می‌کنند و بعد بالا می‌کشند به وسیله توراکوسکوپی و سپس آناستوموز انجام می‌شود در حالتی اگر تومور بدخیم و متاستاتیک باشد نمی‌توان از ترنس هیاتال استفاده کرد. ترنس هیاتال زمانی بود که مینیمالی اینویزیب بود یعنی توراکس بیمار باز نمی شد ولی زمانی که کنسر بدخیم باشد باید توراکس نیز باز شود. روش اول عمل ازوفاژکتومی به روش ترنس هیاتال:: بعد از پرپ و درپ و برش پوس ، زیر جلد و فاشیای اسکارپا و فاشای کمپر و پریتوئن وارد فضای شکم میشوند. و معده را از طرف شکم از بافت‌های اطراف آزاد می‌کنند و در ناحیه گردن بافت های اطر۸اف آزاد کرده و یک عدد پن رز دورمری قرار می دهند بعد که مری آزاد شد با استفاده از استپلر خطی برشی مری را در ناحیه گردن کات می‌کنند در طرف پایین و سمت معده نیز ۵ سانتی متر از معده و سمت تومور فاصله می دهند و کات می کنند با استپلر خطی برشی. کار بعدی این است که معده را با استفاده از پنس رینگ و از طریق سوراخ هیا توس و باز کردن سوراخ به طرف بالا میکشیم و در ناحیه گردن با استفاده از استپلر خطی برشی به مری آناستوموز می‌دهیم یک برش روی معده و مری که بسته بودیم باز میکنیم و آناستوموز می‌دهیم دریچه پیلور باید در این عمل‌ها باز شود و از نقش دریچه بودن در بیاید چون در این افراد که قرار است معده نقش مری را داشته باشد اگر دریچه پیلور وجود داشته باشد به محض خوردن غذا گیر کرده و برای مریض مشکلاتی به وجود می‌آید برای جلوگیری از این حالت یک برش روی دریچه می زنند مقداری از عضله را بر می‌دارند و دوباره سوچور می‌زنند که به این کار پیلور کتومی می‌گویند اگر مقدار عضله برداشته نشود و صرفاً برش زده و سوچور شود پیلوروتومی می گویند. اگر منشأ یا اوریجین را تنه سلیاک یا سلیاک ترانک در نظر بگیریم که از آئورت میاید به سه قسمت تقسیم می شود: ۱-شریان هپاتیت مشترک (کامن هپاتیک) ۲- در سمت چپ یک شاخه از تنه سلیاک جدا می‌شود به نام گاستریک چپ یا لفت گاستریک کخ در سمت خم کوچک معده است و وارد معده می شود. ۳- شریان طحال یا اسپلنیک. تنها شریانی که مستقیماً از تنه سلیاک برای معده خون می گیرد لفت گاستریک است. شاخه ای از شریان اسپلنیک در پشت معده به سمت پایین میرود و خم بزرگ معده را خون‌رسانی می‌کند به نام لفت گاسترو اپی پلوئیک یعنی هم معده را خونرسانی می‌کند و هم قسمتی از پیلور شورت گاستریک یا شریان های کوتاه معده‌ای در سمت بالا از شریان اسپلنیک جدا می‌شود و به فوندوس و حالت گنبد معده خون رسانی می کند. در قسمت راست تنه سلیاک: از شریان کامل هپاتیک شریانی به صورت مستقیم خارج می‌شود به اسم رایت گاستریک. گاستریک و لفت گاستریک در خم کوچک خون‌رسانی می‌کند و با هم یک ارچ یا کمان ایجاد می‌کنند. گاسترو دئودنال شریانی است که هم به معده و هم به دئودنوم یا دوازده خون‌رسانی می‌کند به سمت پایین می‌آید و شریان رایت گاسترو اپی پلوئیک را می‌سازد و شریان رایت گاسترو اپی پلوئیک با شریان گاستریک اپی پلوئیک یکی شده و خم بزرگ را خونرسانی می کنند. از لفظ گاستریک شریانی به سمت بالا می‌رود و به ازوفاژیو گاستریک خونرسانی انجام می دهد یعنی همان قسمتی که مری به معده چسبیده است. در این عمل از قسمت خم بزرگ و پایین معده من تو مرا جدا میکنیم و معده از ترنسورس کولون جدا می‌شود و شاخه‌ها تماما قطع می شود در قسمت بالا و کبد جلوی دیده است و باید رترکت و جدا شود برای جدا کردن کبد باید تری انگولار را مقداری باز کنیم تا بتوانیم زیر آن اکارتور قرار دهیم و دید بهتری داشته باشیم. در فوندوس معده لیگامان بین هپاتیک و گاستریک وجود دارد که لستر ساک یا لسر امنتوم یا امنتال بورسا نیز نامیده می شود که باید جدا شود . تومور در ناحیه دیستال مری است باید قسمتی از فوندوس معده نیز برداشته شود. پس باید شورت گاستریک و لفت گاستریک آرتری قطع شوند و زمانی که کارمان در ناحیه شکم تمام شد و معده به صورت توبولار در آورده شد تا شبیه مری باشد به سراغ تو را کس می روند بیشتر از سمت راست ملی وارد می‌شوند و توراکس را از فضای بین دنده‌ای باز می‌کنند. شریان ها – عصب واگ- عصب راجعه- آزیگوس وین، در این عمل برای رسیدن به مری بعضی از آنها قطع میشود. عصب واگ در سمت راست مری جلوی دست ماست باید کات شود آزیگوس وین نیز میشود در ناحیه بالاتر ساب کلاوین هم دیده می شود و کاری به ساب کلاوین نداریم. عصب راجعه یا عصبی که از کنار تیروئید می‌گذرد در ناحیه گردن مهم است و باید کاملا مراقب باشیم. عمل اپن ازوفاژکتومی:: اولین و مهمترین کار حفظ رایت گاستریک اپی پلوئیک است.در ابتدای کار در قسمت کبد تری انگولار لیگامان را در لوب چپ باز می کنیم تا بتوانیم رترکت کنیم. ابزارهای لازم در این عمل: لیگاشور هارمونیک در این عمل به‌صورت حیاتی نیاز است ( برای خونگیری)- استپلر خطی- برشی است استپلر اندو لومن- ببکاک بلند – آلیس بلند- پنس های بلند – سوزن گیر کوتاه و بلند – کلیپسهای عروقی( هموکلیپس)- رترکتور سلف رتتینگ- در صورت نداشتن کلیپس های عروقی از نخ های سیلک استفاده می شود. در این مرحله معده بسته است و باید آن را موبالایز و قابل حرکت کنیم بالای معده در خم کوچک یا لسرکروچر باید لسر امنتوم را آزاد کنیم.لوب چپ کبد را به کنار سوچور می کنیم لسرکروچر را باز میکنیم تا به هیاتوس برسیم( هیاتوس جایی است که مری به فضای داخل شکم می رسد) در عمل ترنس هیاتال از طریق این سوراخ مری را در می آورند ولی اگر تومور بدخیم باشد باید تراکتومی شود در مرحله بعدی چسبندگی کیسه صفرا به امنتوم و معده را آزاد می کنیم. با استفاده از لیگاشور و هارمونیک اینکار به راحتی انجام می شود. در مرحله بعد امنتوم را باز می کنیم تا کولون چسبندگی به معده نداشته باشد باید معده از بافت‌های اطراف آزاد باشد در این مرحله نباید به صورت عمیق این کار را انجام دهیم چون در پایین امنتوم مزون وجود دارد و در داخل آن دروغ است و به عروق کولون آسیب می‌رسد در این مرحله به عنوان اد جراح با دست کولون را باز می‌کنیم تا جراح پلن بگیرد، امنتوم را باز میکنیم تا به حال برسیم در این قسمت رایت گستر ای ک دیده می‌شود و باید مراقب آن باشیم. اومنتوم را کاملاً جدا میکنیم و بالاتر می‌رویم و در بالا تبدیل به یک لیگامان می‌ شود. منتال بورسا همان لسر کروچر یعنی قسمتی که لستر امنتوم وجود دارد. در موقعی که شکم باز می شود تمامی اجزا روی هم افتاده است پانکراس پشت معده است و دیده نمی‌شود و فقط دم پانکراس دیده می‌شود و سر آن کنار دئودنوم است . رتروگاستریک را باز می‌کنیم تا چسبندگی ها آزاد شود. در قسمت فوندوس معده شورت گاستریک و به وسل لفت گاسترو اپی پلوئیک کلا قطع میشود چون فوندوس به ازوفاگ کلا قطع می شود با استفاده از هارمونیک قطع می کنند تا سطح بالای معده آزاد شود و تا سوراخ هیاتوس بالا می روند. ++++رایت کروس و لفت کروس دوتا تاندون هستند که از دیافراگم نشات گرفته اند رایت گاسترو اپی پلوئیک ارتری مهمترین قسمت در این عمل است که از کامل هپاتیک و گاسترودئودنال می‌آید ++++ ((کاندوئیک یعنی یک ساختار لوله ای شکل)) در این مرحله باید یک کاندوئیک درست کنیم شاخه هایی از عصب واگ در این مرحله دیده می‌شود که واقع در قسمت بالا مهم است از لسر کروچر یعنی جایی که خم کوچک وجود دارد توسط استپلر خطی برشی برش داده می‌شود و به جلو می روند که اندازه ۸۰ تا ۱۰۰ استپلر بهتر است. یک طرف معده را با پنس رینگ می‌گیریم و طرف دیگر را با دست می‌گیریم و وسیع پهن می‌کنیم تا لوله درست شود ۴ تا ۵ عدد کارتریج برای استپلر لازم است تا ساختار لوله ای شکل از معده را تشکیل دهد، هر جا که تومور باشد باید کات شود. به اصطبل زیاد نمی توان اعتماد کرد چون ممکن است داشته باشد با استفاده از نخ ویکریل یا سیلک و سوزن گیر کل قسمتهای استپلر زده را با استفاده از سرچور رانینگ و پشت سر هم سوچور می کنند چون اگر زمانی نشت کند این قسمت به جای مری در قفسه سینه جای می گیرد و به راحتی مریض عفونت کرده و می میرد. لفت گاستریک آرتری که مستقیماً از تنه سلیاک خارج می‌شود باید لیگیت شود با هموکلیپس یا استپلر عروق. وریدهای معده یا گاستریک وین با استفاده از لیگاشور یا هارمونیک بسته میشوند. بقایای معده و لنف نود به همراه نمونه اصلی از بدن خارج می شود . اسپلنیک ارتریخون دهنده شورت گاستریک و لفت گاسترو اپی پلوئیک است که کات می شود. زمانی که در این محل لنفنودها درآورده می شود باید حواسمان به غده فوق کلیه باشد تا برداشته نشود غدد فوق کلیه زیر اسپلنیک و روی کلیه در فضای رترو پریتوین قرار دارد. در این مرحله به کامنت هپاتیک آرتری شریان هپاتیت مشترک که یک قسمت به رایت گاسترو اپی پلوئیک تبدیل می شود و قسمت مهم این عمل است میرسیم. در این قسمت باید حواسمان به کامن هپاتیک ارتری که شریان اصلی کبد است باشد تا عوارضی پیش نیاید. en block یعنی برداشتن غده لنفاوی همراه با نمونه اصلی و کپسول در این مرحله به سوراخ هیاتوس می‌رسیم و آن را مقداری باز میکنیم اطراف این سوراخ لفت کروز و رایت کروز دوتا تاندون وجود دارد و با باز کردن سوراخ مقداری جا باز می‌شود برای بالابردن کاندوی کیا همان معده لوله‌ای شکل و باید مقداری گشاد تر باشد یکی از عوارضی که بعدا ممکن است برای بیمار ایجاد شود فتق های مری یا فتق هیاتال است( در حالت عادی لفت و رایت کروس اطراف سوراخ هیاتال وجود دارند تا فتق ایجاد نشود) مری نیز مقداری آزاد می‌شود و به فضای توراکس می‌رسیم ورید دیافراگماتیک در اطراف دیافراگم است. و کات میشود. زیر دست ائورت شکمی دیده می‌شود با چند عدد نخ کاندوئیک را به انتهای مری سوچور می‌کنند. سپس لایه های شکمی بسته می‌شود ؛ شیت رکتوس و زیر جلد و … بسته می شوند( بعد از شمارش گاز و نیدل ) سپس بیمار را لترال میکنیم و به سراغ توراکس میرویم.

با تشکر از خانم زهرا سپهر